Оксфордское руководство по психиатрии

Гельдер Майкл

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагностической категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов, но один-два не вписываются в общую картину. Например, у больного наблюдаются подавленное настроение, идеи самообвинения, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для депрессивного расстройства. Но наряду с этим могут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач говорят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тщательно проанализировать данный случай и поискать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпадающий с нею, диагноз обычно остается неизменным.

Иногда

проблему такого рода удается разрешить, рассматривая диагностическую категорию в поперечном разрезе и в длиннике; т. е. отнесение к категории основывается на анализе настоящего психического состояния и информации о развитии симптомов за последние несколько недель. При продольном (лонгитудинальном) подходе объектом рассмотрения являются природа заболевания и его течение с самого начала. Так, симптомы, присутствующие в настоящее время, можно сравнить с симптомами какого-либо из предшествующих эпизодов расстройства. Если, допустим, обнаружится, что больной, случай которого описан в вышеприведенном примере, ранее перенес два эпизода ярко выраженного аффективного расстройства и не имел эпизодов шизофрении, клиницист будет скорее склонен не принимать в расчет текущий атипичный симптом (каковым в данном случае являются бредовые идеи пациента о том, что в телепередачах речь идет о нем). Если же было два приступа явной шизофрении, то будет оправдано противоположное заключение. Течение предшествующего заболевания также информативно; в частности, наличие в анамнезе интермиттирующих приступов с полным возвращением к норме (светлыми промежутками) между ними наводит на определенные выводы, поскольку подобное явление чаще наблюдается при аффективном расстройстве, чем при шизофрении. Эти принципы, конечно, применимы и при проведении других дифференциальных диагнозов.

Обсуждая диагностическую классификацию во время врачебного обхода или при составлении письменного заключения, лучше всего перечислить категории, которые представляется возможным применить в данном случае, а затем сделать краткий обзор фактов, свидетельствующих за и против каждой из них. Перечень может, например, включать: депрессивное расстройство; шизофрению; органическое расстройство. В пользу той или иной версии свидетельствуют наличие дискриминирующих симптомов и типичное течение болезни, тогда как отсутствие характерных симптомов, наличие несоответствующих симптомов и нетипичное течение болезни говорят о том, что данная категория в этом случае неприменима. Возможно, читателю будет полезно обратиться к примеру составления заключения, приведенному выше .

Дополнительная литература

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edn, revised). American Psychiatric Association, Washington D. C.

Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Lewis, A. J. (1953). Health as a social concept. British Journal of Sociology 4, 109–124. Reprinted in Lewis, A. J. (1967). The state of psychiatry, pp. 179–194. Routledge and Kegan Paul, London.

Spitzer, R.L. and Williams, J.B.W. (1987). Classification in psychiatry. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). (ed. H. I. Kaplan and B. J. Sadock). Williams and Wilkins, Baltimore.

Tischler, G., ed. (1987). Diagnosis and classification in psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

World Health Organization (1981). Current state of diagnosis and classification in the mental health field. World Health Organization, Geneva.

Wootton, B. (1959). Social science and social pathology, Chapter 7, pp.203–226. George Allen and Unwin, London.

4

ЭТИОЛОГИЯ

Психиатры сталкиваются с этиологией в двух областях своей деятельности. Во-первых, в повседневной клинической практике они ставят перед собой задачу выявить причины психического расстройства у конкретного больного и работают над ее решением. Во-вторых, они, стремясь углубить свое понимание исследуемых психиатрией явлений, интересуются данными об этиологии, полученными в результате

клинических или лабораторных исследований, а также при обследовании групп населения. Соответственно в первой части этой главы рассматриваются некоторые общие связанные с этиологией вопросы, которые могут возникать при оценке каждого отдельного больного, тогда как во второй части речь вдет о различных научных дисциплинах, используемых при изучении этиологии.

Оценивая конкретный случай, клиницист черпает информацию из общего кладезя знаний по этиологии, созданного на основе изучения групп больных со сходными явлениями. Но для того, чтобы по-настоящему понять данного пациента, одних только этих сведений недостаточно. Здесь врачу следует также применить обычно присущую ему способность проникновения в человеческую натуру. Например, оценивая больного, находящегося в состоянии депрессии, психиатр, безусловно, должен быть знаком с данными современных научных исследований о психологических и нейрохимических изменениях, сопровождающих депрессивные расстройства, а также об этиологической роли стрессовых событий и генетической предрасположенности. В то же время интуиция поможет ему уяснить, что у данного конкретного больного депрессия вызвана реакцией на известие о том, что у его жены обнаружен рак.

Подобные соображения, подсказанные здравым смыслом, почти всегда являются важной частью этиологического заключения в психиатрии, но при использовании их нужно быть осмотрительным, дабы избежать поверхностного объяснения. Составить этиологическое заключение надлежащим образом можно лишь при четком понимании определенных концептуальных проблем. Проиллюстрируем это на примере истории болезни.

На протяжении четырех недель 38-летний женатый мужчина испытывал нарастающую депрессию. Симптомы развились вскоре после того, как его жена покинула его, чтобы жить с другим мужчиной.

В прошлом мать пациента получала психиатрическое лечение по двум поводам, одним из которых было тяжелое депрессивное расстройство, другим — мания; ни в одном из случаев не отмечалось явной экзогенной причины болезни. Когда больному было 14 лет, его мать ушла от мужа к другому человеку, оставив детей с отцом. На протяжении нескольких лет после этого пациент чувствовал себя отвергнутым и несчастным, но со временем успокоился. Он женился, и к моменту заболевания у него было двое детей в возрасте тринадцати и десяти лет.

Жена пациента возвратилась через две недели после того, как оставила дом; она сказала, что совершила ошибку и что на самом деле любит мужа. Несмотря на ее возвращение, симптоматика продолжала сохраняться и усугублялась. Больной начал рано просыпаться, оставил свои обычные занятия и временами заводил речь о самоубийстве.

Размышляя о причинах симптомов этого человека, клиницист должен в первую очередь привлечь сведения по этиологии, в основе которых лежат научные данные. Как показывают генетические исследования, если кто-либо из родителей страдает манией одновременно с депрессивным расстройством, то весьма вероятно, что детям передастся предрасположенность к депрессивному расстройству. Таким образом, возможно, что данный больной унаследовал предрасположенность от матери. В результате клинических исследований накоплена также определенная информация относительно воздействия, которое оказывает на ребенка разлучение с матерью. В настоящем случае эта информация бесполезна, так как относится к тем, кто был разлучен с матерью в более раннем возрасте, чем данный больной. Научные данные не дают особых оснований для концентрации внимания на уходе матери больного; но интуиция подсказывает, что событие это сыграло важную роль. Из повседневного жизненного опыта понятно, что если жена оставляет человека, он впадает в уныние, и тем более будет страдать, если это событие повторяет аналогичный мучительный опыт из его собственного детства. Поэтому, несмотря на недостаточные научные данные, клиницист интуитивно поймет, что депрессия пациента скорее всего связана с реакцией на уход его супруги.

Интуиция подобного рода позволяет предположить, что больной должен выздороветь, когда его жена вернется. В данном случае этого не произошло. И хотя описанные симптомы представлялись понятными, пока супруга отсутствовала, после ее возвращения они уже такими не кажутся.

Эта простая история болезни указывает на следующие этиологические вопросы: комплексность причин в психиатрии; классификация причин; понятие стресса; понятие психологической реакции; роль интуиции и научного знания в понимании этиологии. Перечисленные проблемы будут рассмотрены в свою очередь.