Патофизиология. Том 2
Шрифт:
нарастания в крови продуктов фибринолиза, т.е. D-димера, должно раньше произойти
свертывание крови - образование фибрина,
Рис. 14-20.
Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б)
а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-
димера служит ценным
и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Нарастание содержания в крови D-димера
является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
14.5.4. Геморрагические диатезы и синдромы
К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для которых
характерна склонность к кровоточивости системного характера.
14.5.4.1. Типы кровоточивости
В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза: 1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением
безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в
кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в
местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в
локтевом сгибе) и т.д. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых
оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Петехиально-синячковая кровоточивость
характерна для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда,
гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В
связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом отмечается также при острых
лейкозах, гипо- и апластических анемиях, уремии.
2. Гематомный тип характеризуется обширными, болезненными кровоизлияниями в
подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу, отсроченными геморрагиями
после травм и хирургических вмешательств, в том числе при порезах, после экстракции
зубов, а также носовыми, почечными и желудочнокишечными кровотечениями. Особенно
характерно поражение опорно-двигательного аппарата - деформация суставов,
ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц конечностей и т.д. Такой тип
кровоточивости типичен для гемофилий.
3. Смешанный (петехиально-гематомный) тип характеризуется петехиально-синячковыми
высыпаниями, сочетающимися с обширными кровоизлияниями и гематомами (чаще в подкожную
и забрюшинную клетчатку, нередко с парезом кишечника) при
костей (в отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы. Отмечается
при дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII, Х), передозировке
антикоагулянтов непрямого действия, передозировке гепарина и препаратов
фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и синдроме
диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.
4. Васкулитно-пурпурный тип проявляется симметричной папулезно-геморрагической
сыпью диаметром до 0,5-1 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области
нижней части туловища (ягодицы), формирующейся в результате диапедеза эритроцитов
через стенку сосуда в связи с повышенной проницаемостью последней. Одновременно
могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением
– меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита. Такой тип
кровоточивости специфичен для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного и инфекционного генеза.
Характерной чертой является длительно сохраняющаяся на месте геморрагий синюшно-
коричневая пигментация. При других типах кровоточивости остаточной
гиперпигментации нет.
5. Ангиоматозный тип характеризуется рецидивирующей кровоточивостью постоянной
несимметричной локализации из телеангиэктазов (ангиом мелких сосудов). Такой тип
кровоточивости отмечается при телеангиэктазиях (болезнь Рандю-Ослера), при которых
сосудистая стенка утрачивает способность к активации факторов гемокоагуляции и
тромбообразованию in vivo. При этом сохраняется способность крови к образованию
сгустков при контакте с чужеродной поверхностью in vitro.
Выделяют также типы кровоточивости, не связанные с патологией гемостаза:
1. Невритический – кровоточивость из строго определенных областей тела (кровавые
слезы, кровавые «очки»), возникающая после тяжелого стресса либо вследствие
самовнушения.
2. Имитационный – кровоточивость, связанная с преднамеренным приемом
антикоагулянтов (чаще всего непрямого дей-
ствия - дикумарола, варфарина и др.) либо преднамеренной самотравматизацией.
3. Пурпура жестокого обращения – кровоточивость при избиении, щипках, укусах.
В целом геморрагические диатезы и синдромы подразделяют на наследственные