Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Лайнен Марша М.

Первый сеанс тренинга навыков

Первый сеанс тренинга навыков обсуждался в главе 3 данного пособия; его структура также описана в главе 6 (включая примерные фразы терапевта и т. д.). Третья, четвёртая и шестая из упомянутых выше контрактных стратегий повторяются на первом сеансе тренинга навыков. Более того, при групповом тренинге психосоциальных навыков ведущие должны добиться обязательств от группы в целом, а также публичных обязательств от каждого члена группы. Необходимость этого объясняется тем, что публичные обязательства эффективнее. При этом следует применять все стратегии обязательств, описанные в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Стратегии начала и окончания сеанса

Начало и окончание сеанса обсуждались в главе 3 этого руководства и будут обсуждаться в главе 6. Используемые при этом принципы точно такие же,

как принципы индивидуальной ДПТ, хотя этап завершения сеанса при групповом тренинге более структурирован, чем в индивидуальной психотерапии. Ведущий индивидуального тренинга навыков должен применять указания по началу и завершению сеанса, приведённые в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Разница может состоять только в том, что на исправление проблем взаимоотношений в начале сеанса, если есть такая необходимость, отводится ограниченное время. Если это возможно, терапевт должен помочь клиенту использовать стратегии кризисного выживания и перенесения дистресса (подробнее об этом — в главе 10 данного руководства), чтобы отвлечь внимание от необходимости дальнейшего исправления взаимоотношений; провести тренинг навыков и вернуться к исправлению отношений на ближайшем сеансе индивидуальной психотерапии.

Стратегии завершения программы

Очень важно помнить о том, что завершение годичной программы тренинга психосоциальных навыков даже в групповом формате может быть таким же трудным и для клиентов, и для терапевтов, как и завершение интенсивных отношений при индивидуальной психотерапии. Этот момент очень легко упустить из виду. По крайней мере, поверхностное впечатление может быть таким, что при групповом тренинге навыков не возникает сильной привязанности. Мой опыт показывает, что люди, больше знакомые с индивидуальной, чем с групповой психотерапией, склонны недооценивать степень привязанности членов группы друг к другу, к группе в целом, а также к её ведущим. Терапевты не должны забывать о том, что необходимо уделять завершению группового тренинга навыков столько же внимания, сколько уделяется другими видами терапии — в частности, индивидуальной психотерапией. Следует применять все стратегии завершения, описанные в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Алгоритм завершения отдельных модулей тренинга навыков описан в главе 6 этого руководства.

Стратегии определения целей

Стратегии определения целей ДПТ относятся к структурированию сеансов тренинга и выбору требующих внимания тем. Эти стратегии отражают акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей, а также гарантируют соблюдение обязательного иерархического порядка терапевтами. Стратегии определения целей требуют интеграции почти всех стратегий ДПТ. Это может быть очень трудным на первом этапе ДПТ (обсуждение этапов ДПТ — в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), поскольку и клиенты, и терапевты зачастую не хотят уделять должного внимания тренингу навыков. Работа над терапевтическим процессом, беседы “по душам”, разрешение кризисов повседневной жизни и т. д. могут был» более сильным подкрепляющим фактором (как для клиента, так и для терапевта), чем сверхзадача приобретения психосоциальных навыков.

Необходимость в стратегиях выбора целей, а также связанные с ними трудности и аргументы против этих стратегий довольно подробно обсуждаются в главах 5 и 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Однако стоит повторить, что терапевт, игнорирующий стратегии выбора целей, не сможет проводить тренинг навыков. Содержание (“что”) в ДПТ столь же важно, как и форма (“как”). Трудности, связанные с тем, чтобы заставить клиента следовать стратегиям выбора целей, должны рассматриваться как подлежащие разрешению проблемы (подробнее обсуждение протокола при препятствующем терапии поведении приводится в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). Терапевт, которому трудно следовать стратегиям выбора целей (вполне возможная проблема), должен вынести эту тему для обсуждения на ближайшем собрании по супервизии и консультированию. (Роль таких собраний в ДПТ объясняется в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Поскольку я уже много говорила о необходимости выбора целей в моей книге, я не буду возвращаться к этой теме. Цели тренинга навыков, по степени важности, перечисляются ниже: 1) прекращение поведения, которое может расстроить терапию; 2) приобретение навыков, их закрепление и генерализация; 3) ослабление препятствующего терапии поведения. Целевые приоритеты указывают, на что прежде всего нужно обращать внимание во время сеансов; в конце концов, именно целевые приоритеты определяют повестку дня. План приобретения навыков, их закрепления и генерализации описывается

в данном пособии в главах 6—10. Хотя этот план прежде всего создаёт стимул для тренинга навыков, терапевту следует отступать от него при возникновении поведения, способного расстроить терапию, — это касается как одного члена группы (в групповом формате), так и группы в целом. Однако в отличие от индивидуальной психотерапии, задерживающее прогресс (но не грозящее полным крахом терапии) поведение находится не на втором, а на последнем месте иерархии.

Сравнение этой иерархии с общей иерархией целей ДПТ и иерархией индивидуальной психотерапии (описанной в главах 5 и 6 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) даёт представление о роли тренинга навыков в общей схеме. Специалист, который проводит как индивидуальную психотерапию, так и тренинг навыков для определённого клиента, должен иметь чёткое представление о приоритетности целей в различных формах терапии. Соблюдение различий между разными формами терапии — одно из условий успешного применения ДПТ.

Прекращение поведения, способного расстроить терапию

Самая приоритетная цель — прекратить поведение клиента, представляющее серьёзную угрозу для последующего проведения терапии, когда таковое имеет место. Поведение должно быть чрезвычайно серьёзным, чтобы приобрести такую степень приоритетности. Это определяется элементарной логикой: если терапия расстраивается, достижение других целей становится невозможным. На первый план выходит задача поддержания тренинговых сеансов. Данная цель включает также агрессивное поведение клиента — например, клиент может бросаться вещами, ломать мебель, бить или обзывать других клиентов во время сеансов. (Вербальные выпады против специалистов не считаются расстраивающим терапию поведением.) Парасуицидальные действия (например, самопорезы, снятие повязки с раны с целью вызвать кровотечение, передозировка лекарственных препаратов), а также кризисное суицидальное поведение (например, реалистичные суицидальные угрозы, после которых клиент уходит с сеанса) на групповых занятиях (включая перерывы) также недопустимы. Сюда входят и те виды поведения, которые мешают кому–либо из присутствующих на сеансе сосредоточиться или просто слышать то, о чем идёт речь (например, крики, истерический плач или смех, громкие стоны, частые выступления вне очереди). Иногда проблемы межличностных отношений между членами группы или членами группы и ведущими либо структурная проблема в проведении тренинга могут быть настолько серьёзными, что представляют угрозу для проведения тренинга навыков. Или же один из членов группы может быть не в состоянии продолжать тренинг навыков из–за конфликтов, обид, утраченных надежд и т. п. В этих случаях целью становится исправление отношений. Терапевт может заниматься индивидуальными проблемами во время телефонных бесед с клиентом в перерывах между сеансами, до или после сеансов, если это не получается во время сеансов. Когда в одной из наших групп произошло самоубийство, мы на несколько последующих недель отложили тренинг навыков, чтобы заняться чувствами членов группы по отношению к случившемуся. Наконец, общий бунт членов группы против терапевта также считается целью высшей приоритетности (так же как и восстание ведущего против клиентов).

Задача ведущего тренинга навыков — прекратить деструктивное для терапии поведение и ликвидировать “пробоины” как можно быстрее и эффективнее. Любая последующая работа над деструктивным поведением осуществляется индивидуальным, или основным, терапевтом. (Поведение, мешающее проведению любой формы ДПТ, считается препятствующим терапии с точки зрения индивидуального терапевта.) Хотя обучение клиентов навыкам межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса или психической вовлечённости может помочь ослаблению деструктивного поведения, для быстрого совладания с таким поведением могут понадобиться некоторые другие стратегии (например, применение негативных последствий).

Когда имеет место кризисное суицидальное поведение (что, по определению, предполагает повышенную вероятность суицида), ведущие тренинга навыков производят самое минимальное кризисное вмешательство, а затем как можно быстрее передают проблему индивидуальному терапевту. Кроме выяснения необходимости неотложной медицинской помощи, ведущие тренинга навыков почти не уделяют внимания сообщениям о парасуицидальных действиях в прошлом. Обычная реакция — “Не забудьте рассказать об этом своему индивидуальному терапевту”. Единственным исключением будет, как уже упоминалось, такая ситуация, когда поведение клиента создаёт угрозу для участия в терапии других клиентов (в групповом формате). В таком случае подобному поведению уделяется непосредственное внимание на сеансе групповой психотерапии. Общий принцип состоит в том, что при суицидальном кризисе все специалисты, кроме индивидуального терапевта, относятся к клиенту как к ученику, которому стало плохо во время занятий в школе. Вызывают кого–то из родителей школьника и оказывают ребёнку посильную помощь до тех пор, пока не приедет мама или папа. В нашем случае роль родителей играют индивидуальные терапевты. Если ведущий тренинга навыков является также индивидуальным терапевтом клиента, он должен, так сказать, передать проблему индивидуального кризиса самому себе после сеанса тренинга навыков. Если только это возможно, тренинговый сеанс не должен прерываться.