А мне помогло. Как ориентироваться в море информации о здоровье и осознанно принимать решения
Шрифт:
А вы когда-нибудь задумывались, как вообще врачи ставят диагноз?
Мне кажется, работа врача в чем-то схожа с детективным расследованием. Помните, как работал Шерлок Холмс? Он сначала собирал улики и доказательства, затем методом индукции формировал список гипотез, а потом методом дедукции исключал одну гипотезу за другой, пока не останется единственно верная. Так и врачи: сначала собирают как можно больше фактов о пациенте и его состоянии – слушают историю пациента, изучают имеющиеся медицинские записи, осматривают. Из полученной информации выделяются симптомы, которые затем объединяют в синдромы (так в медицинской среде называют определенное сочетание симптомов). Далее формируют список вероятных гипотез, то есть альтернативных диагнозов, способных объяснить имеющиеся у пациента проблемы. Дополнительные анализы и обследования помогают исключить одни гипотезы и подтвердить другие. С различными вариациями такой пошаговый алгоритм рассуждений от симптома к диагнозу принят во всем мире и называется «дифференциальная диагностика».
Только сегодня редкий доктор
В рамках одного исследования, проведенного в США в 2019 году, ученые проанализировали 112 видеозаписей врачебных консультаций. Оказалось, большинство врачей прерывают рассказ пациента уже через 11–18 секунд [3]. У врачей первичного звена немного больше терпения, чем у узких специалистов, но только 25 % врачей смогли выслушать пациентов, не перебивая, дольше 22 секунд. И, по мнению доктора Групмана, профессора медицины Гарвардского университета и автора книги «Как думают доктора?», нетерпеливость врачей (помимо огромной нагрузки и сжатых минут приема) объясняется тем, что «к этому моменту он уже знает, что не так с пациентом, и догадка оказывается верной примерно в 80 % случаев». Шерлок Холмс точно не раскрывал преступления за 11 секунд.
Практические рекомендации
В каждой главе будут такие сноски с рекомендациями, чтобы вы могли применить информацию из книги в вашей жизни. Возможно, некоторые покажутся очевидными или, наоборот, не относящимися к вам – воспринимайте их как шведский стол, где много разных вариантов: пробегитесь глазами и выберите, что вам подходит.
Я очень надеюсь, что ваш доктор сможет вас выслушать и не будет прерывать через 11 секунд, и все же лучше подготовиться заранее.
Как подготовиться к разговору с врачом на этапе постановки диагноза: что сделать перед приемом, на какие вопросы ответить?
• Четко сформулируйте цель приема: чего ожидаете и на какой результат надеетесь. Например, можете прийти с жалобами на сезонную аллергию, чтобы он выписал вам назначения, или поговорить с ним о дополнительных обследованиях и возможности иммунотерапии.
• Выпишите на отдельный листок (или сделайте заметку в телефоне) все, что вас беспокоит, начиная с физических симптомов, например зуда в глазах, и заканчивая тем, как это влияет на вашу жизнь и работу.
? Начните с самой важной для вас проблемы.
? Постарайтесь быть конкретными. Например, слово «усталость» может подразумевать разные состояния: от «я немного сонный хожу на работе» до «мне нужна помощь умыться и одеться».
? Выпишите все жалобы, даже незначительные.
• Подумайте, как бы рассказали о вашей истории болезни или о вашем состоянии.
? Когда и с чего начались эти проблемы/симптомы? Если болеете давно, выпишите краткую хронологию событий: в каком году начались проблемы, какие действия предпринимали, как развивались события и т. д.
? Изменились ли симптомы с начала заболевания – стало лучше или хуже?
? С чем вы сами связываете появление ваших симптомов?
Не забудьте сказать, если недавно путешествовали в страны с высоким риском инфекционного заражения или были в контакте с инфекционными больными.
• Отметьте, какое лечение уже получали, включая БАДы и нетрадиционную медицину, и было ли улучшение после.
• Вспомните, обращались ли к врачу по этому поводу.
? Если да, приготовьте все карточки, записи специалистов, результаты проведенных анализов/обследований и снимки.
• Опишите вашу медицинскую историю.
? Какие еще заболевания у вас есть?
? Какое лечение принимаете?
? Чем болели в прошлом?
? Были ли операции?
? Были ли аллергические реакции на латекс, лекарства, вакцины, анестезию?
? Узнайте вашу семейную историю (случаи подобного заболевания в семье, сердечных и редких заболеваний, онкологии, диабета, смерти в молодом или детском возрасте).
• Уделите внимание вашему психоэмоциональному здоровью: есть или были стресс, тревога, депрессия, периоды сильного напряжения на работе и в жизни, возможно, какие-то события, которые вас потрясли.
Дополнительно: когда будете записываться на прием, спросите, сколько обычно он длится по времени. Конечно, прием в частных центрах и специализированных клиниках обычно длится дольше, чем прием в поликлинике, и это нужно учитывать. В Англии и Швейцарии, например, можно забронировать обычный прием, который длится 10 или 20 минут соответственно, а можно попросить более длинный прием или забронировать два окошка, если у вас серьезная проблема. Уточните в регистратуре, есть ли в вашей клинике возможность забронировать более длительный прием, если того требует ваша ситуация.
В какой-то мере процесс постановки диагноза похож на то, как мы собираем пазл. В первый раз перебираем сотни одинаковых, на первый взгляд, разноцветных кусочков в попытке найти правильную комбинацию. Второй раз собрать его будет легче, и, даже если каждый раз мы собираем разные пазлы, потихоньку начинают вырабатываться стратегия и собственные хитрости, помогающие решить задачу быстрее. Это похоже на то, о чем думает врач, когда ставит диагноз.
Каждый симптом – это отдельный элемент пазла. Некоторые диагнозы состоят всего из трех-четырех пазлов, другие – из десятков. Часто мы начинаем
Однако некоторые симптомы встречаются при различных заболеваниях: лихорадка, тошнота, головная боль, боли в мышцах, усталость. Зимой внезапное повышение температуры тела, боли в мышцах и общая слабость указывают на возможную простуду или грипп. Те же самые симптомы у только вернувшегося с сафари в Кении пациента могут означать малярию. Как 33 буквы алфавита складываются в миллионы слов, так всего пара десятков маленьких пазлов-симптомов складываются в десятки тысяч диагнозов! Добавим к этому то, что одни и те же пазлы повторяются и подходят к разным картинам, а также то, что симптомы могут изменяться во времени, – и готова врачебная головоломка. Поэтому, когда пытаетесь просто загуглить свои симптомы, так легко ошибиться. Ведь важно учитывать не только то, при каких заболеваниях встречаются эти симптомы, а при каких нет, но и полную историю пациента.
Практические рекомендации
Если захотите проверить свои симптомы в интернете, обратите внимание на следующее:
• характерные для определенного заболевания симптомы и их сочетания;
• нехарактерные симптомы, которые при этом для заболевания нетипичны или не встречаются вовсе;
• на что еще могут указывать подобные симптомы;
• с какими заболеваниями часто проводят дифференциальный диагноз при таком сочетании симптомов и какие тесты позволяют уточнить диагноз.
«Хитрость в том, чтобы выяснить, как применить то, что вы уже знаете, к рассматриваемому случаю. На деле это оказывается очень сложным навыком», – говорит Лиза Сандерс, практикующий врач, исследователь и писатель, чья колонка в New York Times легла в основу известного сериала «Доктор Хаус».
Как тогда у врачей получается так быстро ставить диагнозы?
1.3 Что такое врачебная интуиция
Если интерн начинает диагностический поиск с длительных размышлений и попыток вспомнить, на что еще могут указывать имеющиеся у пациента признаки, опытный врач полагается в первую очередь именно на «кратчайшие пути», или так называемые эвристики – упрощенный вид аналитических рассуждений. Эвристики помогают быстро распознавать проблемы и принимать решения, а также позволяют избежать аналитического паралича, когда страх совершить ошибку приводит к чрезмерному обдумыванию и просто ступору [5, 6].
«Каждый наблюдательный клиницист знает: есть определенные “кратчайшие пути” или другие маневры, будь то умственные или технические, которые могут повысить эффективность его работы в клинической практике», – говорил Альван Файнштейн, основоположник современной клинической эпидемиологии.
Чем больше неопределенности при анализе медицинского сценария и меньше времени на обдумывание, тем больше вероятность, что врач перейдет именно на «кратчайшие пути». Врачебная интуиция, отточенная годами обучения и практики, тысячами выслушанных историй и пролеченных случаев, во многом является набором эвристик. Поэтому опыт, исчисляемый количеством пролеченных случаев, всегда важнее стажа, исчисляемого количеством проработанных в профессии лет.
Одним из таких «кратчайших путей» является распознавание образов или закономерностей (с англ. pattern recognition). За доли секунды мы можем узнать старого знакомого в толпе, по нескольким нотам определить всю музыкальную пьесу, а врач порой может поставить диагноз с одного взгляда на походку или вид пациента.
Несколько лет назад исследователи из Бразилии изучили мозг 25 опытных рентгенологов, чтобы понять, как именно происходит процесс постановки диагноза. Участников эксперимента поместили внутрь аппаратов МРТ и попросили оценить рентгеновские снимки легких, один за одним появлявшиеся на экране. Некоторые отображали болезненные изменения, с которыми рентгенологи были хорошо знакомы: тень очаговой пневмонии или тусклый непрозрачный уровень жидкости, которая скопилась между плевральными оболочками легкого. Остальные снимки включали штриховые рисунки животных и очертания букв алфавита. Изображения показывали в случайном порядке, а рентгенологи должны были как можно быстрее назвать поражение, животное или букву, в то время как аппарат МРТ отслеживал активность их мозга. Рентгенологам требовалось в среднем 1,33 секунды, чтобы поставить диагноз. При взгляде на все три вида снимков – с легочной патологией, животными или буквами – активировались одни и те же участки мозга: широкая дельта нейронов возле левого уха и полоса в форме бабочки над задним отделом основания черепа.