Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Старшенбаум Геннадий Владимирович

Терапевтическая программа для молодых А-зависимых предполагает сочетание когнитивно-поведенческого вмешательства с социальным научением и моделированием поведения. Пациентам предоставляют информацию об алкоголе, помогают выработать стратегии совладания с ситуациями, связанными с повышенным риском его употребления, осуществляют модификацию когниций и ожиданий, обучают навыкам преодоления стресса.

Психотерапия личностных расстройств начинается только после 1–2 лет соблюдения полной трезвости, чтобы избежать повышения уровня тревоги, которое могло бы спровоцировать рецидив. Мишенями терапии становятся такие особенности А-зависимых, как внутренняя напряженность, импульсивность, категоричность, ригидность установок и нетерпимость к окружающим,

различные формы аддиктивного поведения, недостаточное осознание собственных чувств и побуждений, особое отношение к алкоголю (борьба с пьянством или спаивание других). Когда указанные личностные защиты становятся недостаточными, у больного нарастает чувство тревоги, неудовлетворенности, появляются дополнительные личностные проблемы, которые побуждают его возобновить психотерапию. Она совмещается с терапией личностных расстройств и неврозов и направлена на развитие личности, формирование более открытых, гибких отношений с окружающими, осознание и принятие пациентом себя и своих потребностей. Применяются такие формы терапии, как личностно-ориентированная, поведенческая, гештальттерапия, психодрама, динамическая психотерапия.

А. Гребенюк (1999б) систематизировал психологические феномены, затрудняющие психотерапию аддиктов: диссимуляция (сокрытие или отрицание болезни), тотемическое мышление (наделение ПАВ и врача магической силой), диссоциация, опасное любопытство, иррациональная логика (оправдывающая потребление ПАВ), синестезия (синтез ощущений и эмоций, образов и мыслей, связанных с состоянием опьянения), искаженное понимание других. В соответствии с приведенными феноменами, автор строит свою терапевтическую программу на следующих принципах: а) осознание психической картины опьянения, б) формирование полярных личностных конструктов «трезвость – опьянение», в) коррекция пространственно-временных отношений индивидуального сознания, г) закрепление мотива трезвого образа жизни в качестве смыслообразующего. Программа включает индивидуальную, семейную и групповую формы психотерапии и осуществляется поэтапно.

1. Подготовительный этап: сеанс рациональной терапии с участием пациентов и членов их семей. Специалист рассказывает о клинике, течении и патогенезе химической зависимости. При преобладании у больного синестезического образного мышления ему рекомендуют курс условно-рефлекторной терапии. В конце подготовительного этапа с больным и его родственниками заключают индивидуальный терапевтический договор.

2. Этап ролевых игр.

· «Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.

· «Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. «Покупатель» обменивает на них не устраивающие его в себе качества.

· «Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.

· «Барьеры» представлены двумя наборами карточек. Первый набор представляет типичные ситуации, вызывающие срыв у больного в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале терапевт обсуждает с больным его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами семьи – ситуации, в которых они могут подталкивать больного к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги).

3. Завершающий этап проводится в форме индивидуальной терапии. Преодолевается тотемическое отношение больного к психической картине опьянения. С этой целью применяется нейролингвистическое программирование. Для создания положительной терапевтической

перспективы используется техника психорисунка. Больной рисует две серии последовательных картин своей будущей жизни, начиная от сегодняшнего дня: пьяной и трезвой. Первая серия рисунков размещается под углом вниз, вторая – вверх.

– Причина вашей болезни – алкоголь.

– Спасибо, доктор! Вы первый человек, который не сваливает всю вину на меня.

Семейная терапия

Семейная терапия показана при желании больного и членов его семьи сохранить семью, при наличии семейных конфликтов, выраженных невротических проявлениях у членов семьи, недостатке правильных представлений об алкоголизме и неадекватном поведении с больным (созависимом, безразличном, манипулятивном). Выделено три типа семей, в которых есть больные алкоголизмом, требующих разной тактики семейной терапии: 1) семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с алкоголизмом. Психотерапия таких семей направлена на закрепление установок больного к трезвости и повышение уверенности жены в возможности длительной ремиссии у мужа;

2) семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с нарушением системы семейного взаимодействия, обусловленным последствиями алкоголизма. Эти семьи нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, связанных с последствиями алкоголизации;

3) семьи, в которых конфликтные отношения и разногласия по основным аспектам семейной жизни обострились после ослабления или разрешения алкогольного конфликта. Таким семьям показана реконструкция всей системы взаимодействий для улучшения психологического климата в семье.

В семейной терапии важно учитывать позицию значимых других, которые могут быть включены в игру «Алкоголик» по Берну. Близким следует отказаться от ролей Преследователя, Спасителя или Жертвы, перестать избегать подлинной близости (жене – в том числе и сексуальной). Необходимо быть готовым к тому, что в семье переставшего пить больного вскоре образуется пустота, которую раньше заполняла игра «Алкоголик». В это время семья оказывает на больного неосознанное давление с целью возобновить прежнюю игру, поэтому терапевт должен заранее разработать программу содержательного времяпровождения не только для пациента, но и для его семьи. Полезно дать родственникам больного памятку (Штайнер, 2004, с. 118–120), текст которой мы приводим на стр. 80.

Т.Г. Рыбакова (Ерышев, Рыбакова, Шабанов, 2002) отмечает, что у жен А-зависимых присутствует склонность к эмоциональной неустойчивости, несовпадение вербальных и невербальных компонентов отношения к мужу. Так, на вербальном уровне жена воспринимает трезвого мужа как игнорирующего ее, характеризует его как скучного и слабого. На эмоциональном уровне она воспринимает мужа, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, как сильного, неожиданного, яркого, сексуально привлекательного мужчину. В период терапевтической ремиссии жена, привыкнув единолично решать все семейные проблемы, не решается делить их с мужем. Он, в свою очередь, занят в основном реабилитацией по месту работы и сводит свои семейные обязанности к минимуму, что вызывает недовольство жены. В результате в семье нарастает эмоциональное напряжение, приводящее к оживлению влечения к алкоголю.

Разработанная автором программа семейной терапии больных алкоголизмом сочетает в себе принципы личностно-ориентированной и когнитивно-поведенческой психотерапии и предусматривает последовательное решение следующих задач: семейная диагностика, формирование готовности к сотрудничеству с врачом и привлечение к лечению больного членов его семьи. Повышение информированности семьи по проблеме алкоголизма, выработка правильных представлений о болезни. Разрешение конфликта, связанного с пьянством, и формирование у больного установки на трезвость. Коррекция ролевых отношений, лечение невротических расстройств и созависимости членов семьи. Обучение членов семьи адекватным способам реагирования и поведения. Разрешение текущих семейных конфликтов и закрепление установки больного на трезвость в ремиссии. Реконструкция всех дисфункциональных семейных отношений.