Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца
Шрифт:
Диагностическими критериями ФАС в настоящее время являются:
• пре– и/или постнатальная задержка роста;
• изменения со стороны центральной нервной системы;
• характерный спектр черепно-лицевых дисморфий, пороки развития внутренних органов и скелета.
Наиболее постоянный признак алкогольного синдрома плода – пре– и/или постнатальная задержка роста, наблюдающиеся в 97 % случев аномалий.
Действие алкоголя проявляется не только при употреблении его во время беременности. А. М. Хоха и соавт. показали, что снижение массы тела новорожденных, родившихся от матерей, больных хроническим алкоголизмом, отмечается даже в том случае, если они воздерживались от употребления спиртных
Алкоголь может повреждать все системы органов плода, но наиболее часто поражает ткани мозга и сердца. По данным А. П. Кирющенкова, врожденные пороки сердца при ФАС встречаются в 30–49 % случаев. Наиболее часто выявляют дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, незаращение артериального протока, тетраду Фалло, гипоплазию легочной артерии, множественные гемангиомы. Аномалии скелета наблюдают в 18–41 % случаев. Структурные изменения фетальной печени схожи с алкогольным поражением печени у взрослых. Наиболее часто выявляют гепатомегалию и увеличение уровня трансаминаз. Алкогольное поражение печени плода напоминает врожденный гепатофиброз с характерным утолщением и склерозом центральных вен и одновременной атрезией внепеченочных желчных путей. Поражение органов зрения – частая патология, наблюдаемая при ФАС. Внутриглазные дефекты – микрофтальм, колобома, эпикантус, нистагм, страбизм, птоз встречаются в 49 % случаев.
Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к расстройствам слуха и вестибулярного аппарата. Наблюдают нарушения проводимости и восприятия звука, нередко связанные с рецидивирующим экссудативным средним отитом. Поскольку развитие речи у ребенка тесно связано со слухом, то у детей с ФАС часто обнаруживаются расстройства речи.
Экспериментальные наблюдения на животных показали, что пренатальное воздействие алкоголя нарушает в дальнейшем функционирование их иммунной системы, делая более восприимчивыми к инфекциям. У такого потомства наблюдают снижение числа Т-лимфоцитов, транзиторное уменьшение В-лимфоцитов и значительное снижение иммунореактивности в ответ на действие инфекционных агентов.
Потребление наркотиков во время беременности ассоциируется с увеличением осложнений у матери и плода. К наиболее серьезным осложнениям со стороны матери относят преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), преждевременные роды, спонтанные аборты, задержку развития плода (ЗРП), а со стороны плода – задержку физического и психического развития, неврологические расстройства.
Кроме прямого влияния наркотические вещества действуют и опосредованно через ряд факторов: низкое социально-экономическое положение семей, резко сниженный нутритивный статус (низкий уровень потребления белка и полинасыщенных жирных кислот), высокая экстрагенитальная заболеваемость (прежде всего анемия и нарушения сосудистого тонуса), нарушения микробиоценоза влагалища.
При ведении беременности у потребительниц психоактивных веществ с ранних сроков, как показала Е. Е. Комарова, необходимо обеспечить полноценную диетическую коррекцию нутритивного статуса, контролировать иммунореактивность, оцениваемую по уровню эмбриотропных аутоантител. Предиктор неосложненного течения беременности – нормореактивное состояние иммунной системы, а фактор риска ПН – аномальная продукция эмбриотропных аутоантител.
На состояние новорожденного влияют вредные привычки не только матери. V. L. Kvigne и соавт. установили, что отцы детей с фетальным алкогольным синдромом более чем в половине всех наблюдений либо ранее лечились, либо находятся на лечении по поводу алкоголизма.
У большинства беременных, употребляющих алгоголь, высокая степень риска впервые определяется при поступлении в стационар, поскольку они в основном не наблюдаются в женских консультациях. В этих случаях
Семейное положение
Внебрачная рождаемость неуклонно увеличивается: в 1980 г. – 8,8 %, в 1985 – 9,1 %, в 1989 – 10,7 %. В 1996 г. в России родилось уже 23 % внебрачных детей, а в начале XXI в. уже почти каждая третья россиянка рожает ребенка в незарегистрированном браке. Уровень внебрачной рождаемости был бы значительно выше, если бы в среднем 19 % женщин не регистрировали брак во время беременности. Причем, как показывает О. Г. Фролова, увеличение количества внебрачных родов сопровождается повсеместным снижением рождаемости, что в социальном плане очень важно в условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации.
При изучении возрастной структуры матерей, состоящих в браке и вне брака, все авторы единодушно отмечают перевес численности женщин крайних возрастных групп (до 20 лет и старше 30 лет) среди незамужних матерей. А. А. Лебедев, И. Н. Костин объясняют это тем, что в молодом возрасте (до 20 лет) женщины становятся матерями, как правило, в результате добрачного зачатия, а в старших возрастных группах – сознательно, испытывая потребность в реализации материнства.
Результаты анализа клинической характеристики женщин, рожающих вне брака, свидетельствуют о наличии большего количества факторов риска перинатальной патологии по сравнению с замужними женщинами. О. Е. Коновалов отмечает, что уровень экстрагенитальной заболеваемости среди женщин, не состоящих в браке, в среднем в 1,5 раза выше из-за несвоевременного и нерегулярного обращения за медицинской помощью. По данным Д. Б. Кулова, у них в 1,5 раза чаще встречаются заболевания мочеполовой системы, нарушения жирового обмена, в 4 раза чаще – заболевания щитовидной железы. В старших возрастных группах увеличена вероятность генетических нарушений.
Общий уровень гинекологической заболеваемости у не состоящих в браке беременных, по данным разных авторов, составляет 45–65 %, каждый второй случай (50–55 %) приходится на воспалительные заболевания органов женской половой сферы. Особенностью воспалительных заболеваний половой сферы у незамужних женщин Д. Б. Кулов и Т. Я. Сафонова считают высокую частоту инфекций, передаваемых половым путем, особенно венерических заболеваний.
Негативное влияние неблагополучного брачно-семейного состояния на частоту осложненного течения беременности отмечено многими авторами, которые константируют более высокий уровень осложнений беременности и родов у данной категории женщин в сравнении с женщинами, состоящими в браке. Для незамужних беременных характерно повышение частоты нефропатии, угрозы прерывания беременности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. О. В. Гринина и М. И. Паначина при исследовании причин невынашивания беременности пришли к выводу, что каждая четвертая женщина с преждевременными родами до 19 лет и каждая шестая в остальных возрастных группах в браке не состоят.
По данным И. Н. Костина, незамужних женщин с высокой степенью перинатального риска в 1,8 раза больше, чем замужних, поскольку 77,9 % факторов, влияющих на развитие у них осложнений беременности и родов, связаны с соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. У замужних их доля составила только 39,5 %. Им же показана повышенная сложность прогнозирования перинатального риска беременных, не состоящих в браке, из-за высокого уровня экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости и неадекватным гигиеническим поведением в течение беременности.