Акушерство и гинекология: конспект лекций
Шрифт:
Хороший эффект оказывают рефлексотерапия, электротранквилизация.
Проводится коррекция гиповолемии при помощи инфузионной терапии (10–20%-ный альбумин – 100,0 мл внутривенно, гемодез – 400,0 мл внутривенно). Для восстановления водно-солевого обмена используют диуретики в виде трав (отвар листьев толокнянки), верошпирон – по 1 таблетке 2–3 раза в день, лазикс – 40 мг внутривенно. Для нормализации метаболизма применяют метионин, фолиевую кислоту, аспаркам. С профилактической и лечебной целью при возникновении внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода назначают ноотропные препараты – пирацетам – 5,0 мл внутривенно, амбробене, гормоны, токолитики. Для улучшения реологических и коагуляционных свойств крови назначают дезагреганты: курантил по 1 таблетке 2–3 раза в день, а также реополиглюкин – 400,0 мл внутривенно, трентал – 2,0 мл внутривенно, антиоксиданты (витамин
Иммунномодулятор деринат вводится в виде 10,0 мл 0,25%-ного раствора по 1 капле в нос до 8 раз в день в течение 3–5 дней или по 5,0 мл 1,5%-ного раствора внутримышечно от 3 до 5–8 инъекций.
Терапия преэклампсии и эклампсии требует особого подхода.
Основные принципы разработаны В. В. Строгановым.
1. Создание лечебно-охранительного режима, включающего покой, режим сна и отдыха.
2. Проведение мероприятий, направленных на нормализацию функций важнейших органов.
3. Применение медикаментозных средств для устранения основных проявлений эклампсии.
4. Быстрое и бережное родоразрешение.
Все мероприятия проводятся в палате интенсивной терапии акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом. Все манипуляции (инъекции, измерение АД, катетеризация, влагалищное исследование) проводят на фоне наркоза.
Экламптический статус, эклампсия в сочетании с большой кровопотерей, развитие симптомов сердечно-легочной недостаточности, экламптическая кома расцениваются как абсолютные показания для искусственной вентиляции легких. В этих случаях необходимо назначение глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцината (500–800 мг в сутки) или преднизолонгемисукцината (90–150 мг в сутки) с постепенным уменьшением дозы. Искусственная вентиляция легких осуществляется в режиме гипервентиляции до тех пор, пока без проведения противосудорожной терапии судорожная готовность отсутствует в течение 2–3 суток, больная контактна, стабилизируется артериальное давление, отсутствуют осложнения со стороны дыхательной системы. Для предотвращения возникновения и развития острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, воспалительно-септических заболеваний производят обязательное восполнение кровопотери в период родов (при кесаревом сечении – в раннем послеродовом периоде). Кроме того, целесообразно проведение активной антибактериальной терапии. При почечно-печеночной недостаточности проводят экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез), гемоультрафильтрацию. Родоразрешение в срок и применение комплексного терапевтического воздействия позволяют снизить случаи летальности при эклампсии.
Прогноз зависит от тяжести ОПГ-гестоза. Прогноз может быть весьма сомнительным при эклампсии, особенно при развитии экламптической комы на фоне отека мозга, появлении ишемии и кровоизлияний в головной мозг. Летальность при экламптической коме может составлять 50%.
Профилактика заключается в раннем выявлении заболеваний различных органов и систем, в особенности сердечнососудистой, мочевыводящей и эндокриной систем до наступления беременности, своевременном лечении и тщательном наблюдении за беременной с вышеперечисленными заболеваниями на протяжении всего периода беременности. Особенно заслуживают внимания женщины из группы риска по ОПГ-гестозу в амбулаторных условиях. Осмотр этих пациенток акушер-гинеколог должен производить не реже 1 раза в 2 недели в первой половине беременности и 1 раза в неделю – во второй половине.
Одной из важных мер профилактики является своевременно выявленный и леченый претоксикоз. Он характеризуется такими признаками, как асимметрия АД на руках (разница 10 мм рт. ст. и более в положении сидя), пульсовое давление 30 мм рт. ст. и менее, снижение онкотической плотности мочи, уменьшение суточного диуреза до 900 мл, незначительная протеинурия и чрезмерная прибавка массы тела.
Лекция № 18. Маточные кровотечения при беременности
Наиболее частой причиной кровотечения из половых путей при беременности является преждевременное ее прерывание – самопроизвольный выкидыш (abortus spontaneus) или искусственный выкидыш (abortus artificialis).
Преждевременное прерывание беременности
Аборт (abortus – «выкидыш») – прерывание беременности в течение первых 28 недель.
Самопроизвольный аборт. Является наиболее частой акушерской патологией, наступает чаще на 3-ем месяце примерно у 2–8% беременных. Причины самопроизвольного прерывания беременности достаточно сложны и неоднозначны. Выкидыш может быть следствием не одной, а нескольких причин (эндокринных нарушений, недоразвития матки, последствий воспалительных заболеваний, инфекции и др.), действующих одновременно или последовательно. Нарушения развития половой системы и различные дисфункции системы «гипоталамус – гипофиз – яичники» являются наиболее частыми причинами самопроизвольного прерывания беременности. Нарушение функции яичников, ведущее к невынашиванию беременности, может возникнуть в связи с искусственными абортами, воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями функции желез внутренней секреции. К невынашиванию беременности приводят осложнения, возникающие в связи с искусственными абортами: травма базального слоя эндометрия, истмуса и шейки матки. Инфекционные заболевания в острой форме (грипп, корь, краснуха, скарлатина, инфекционный гепатит и др.) часто ведут к прерыванию беременности. Одной из причин невынашивания беременности (самопроизвольных абортов и преждевременных родов) является истмико-цервикальная недостаточность органического характера (травма при абортах, патологических родах). Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, связанная с эндокринными нарушениями, наблюдается реже. Нередко причинами выкидыша являются пороки развития матки, новообразования половых органов (фиброма матки, кистома яичника) при соответствующей величине и локализации, а также сопутствующих нейроэндокринных и других нарушениях. Хроническая интоксикация (никотином, бензином, свинцом, ртутью, анилиновыми соединениями и др.) часто ведет к гибели плода и к выкидышу.
Клиника и течение. При аборте плодное яйцо постепенно отслаивается от стенок матки, что сопровождается повреждением сосудов децидуальной оболочки. При этом возникает кровотечение, сила которого зависит от степени отслойки плодного яйца и диаметра поврежденных сосудов. Под влиянием сократительной деятельности миометрия отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки реже целиком, чаще частями. Сокращения матки, способствующие изгнанию плодного яйца, ощущаются как схваткообразные боли. Различают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.
Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений указывают на угрозу прерывания беременности. Величина матки соответствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавшийся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стенки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, цервикальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.
Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.
Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.
Современные методы диагностики и лечения позволяют в 80–90% случаев обнаружить причину преждевременного прерывания беременности и назначить адекватную терапию, которая поможет сохранить беременность.
В настоящее время для лечения угрожающего прерывания беременности используют комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.