Антихрупкость. Как извлечь выгоду из хаоса

Талеб Нассим Николас

Ожидаемая продолжительность жизни увеличилась (если не считать опасности ядерной войны) из-за сочетания многих факторов: санитария, пенициллин, падение преступности, достижения хирургии – плюс, разумеется, некоторые медики-практики, спасающие жизни больных людей. Если мы живем дольше, то лишь благодаря успехам медицины в тяжелых случаях, которые раньше заканчивались летальным исходом, – то есть в тех, когда ятрогенией можно пренебречь (эффект выпуклости). Поэтому считать, что мы живем дольше благодаря медицине и методам лечения нового времени, – серьезная ошибка.

Далее, говоря о последствиях «прогресса», мы должны вычесть из успехов медицины издержки в виде болезней цивилизации (примитивные сообщества, как правило, не знают, что такое сердечно-сосудистые заболевания, рак, кариес, экономические теории, фоновая музыка и другие современные недуги); из продвижения в области лечения рака легких нужно вычесть эффект курения. Исследования утверждают, что успехи медицины,

возможно, добавили нам несколько лет жизни, но, опять же, в большой степени это зависит от тяжести заболеваия (онкологи точно продлевают жизнь пациентам в запущенных – и поддающихся лечению – случаях, в то время как вмешательство личных врачей, наоборот, негативно). Мы должны учитывать тот печальный факт, что ятрогения, то есть медицина, в ряде случаев уменьшает ожидаемую продолжительность жизни, и эти случаи легко выделить – речь идет об эффекте вогнутости. У нас крайне недостаточно данных по больницам, где во время забастовок врачей уменьшалось число хирургических операций (экстренные операции проводились, а плановые откладывались). В зависимости от ваших предпосылок имеющиеся данные говорят о том, что продолжительность жизни в этих случаях либо увеличивалась, либо по крайней мере не уменьшалась. Далее, многие плановые операции отменяются, потому что пациенты выздоравливают сами, – а значит, некоторые врачи явно принижают способности Матери-Природы.

Еще одна ошибка из разряда «одураченные случайностью» – думать, что если ожидаемая продолжительность жизни при рождении до ХХ века составляла 30 лет, значит, люди и жили всего лишь 30 лет. Распределение чрезвычайно асимметрично, множество младенцев умирало при родах или сразу после рождения. Условная продолжительность жизни была велика – не забывайте, что наши предки в основном умирали от травм [117] . Возможно, увеличение ожидаемой продолжительности жизни – заслуга больше законодателей, чем врачей, так что за успехи в этом направлении следует благодарить скорее общество, чем науку.

117

Хотя об условной продолжительности жизни часто спорят, цифры говорят сами за себя. Так, по оценке Ричарда Левонтина, «за последние 50 лет ожидаемая продолжительность жизни людей в возрасте 60 лет увеличилась лишь на четыре месяца». У Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) другие данные: этот показатель составляет несколько лет (но мы по-прежнему не знаем, за сколько из них благодарить медицину, а за сколько – улучшение условий жизни и общественной морали). ЦКПЗ говорят, что ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 20 лет увеличилась с 42,79 (добавочных) года в 1900–1902 гг. до 51,2 года в 1949–1951 гг. и 58,2 года в 2002 г.

В качестве примера рассмотрим маммограммы. Доказано, что обязательная ежегодная маммография для женщин старше 40 лет не ведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни (в лучшем случае; в худшем она может уменьшиться). Смертность среди женщин от рака груди в группе, постоянно делающей маммографию, уменьшается, однако при этом значительно возрастает смертность от других причин. Здесь заметна простая и измеримая ятрогения. Врач, нашедший опухоль, неизбежно повредит пациентке, подвергнув ее операции с последующим облучением, химиотерапией или тем и другим – все это куда более вредно, чем опухоль. Паникуя, врачи и пациенты быстро минуют точку равновесия: лечение опухоли, которая вас не убьет, укорачивает вашу жизнь – химиотерапия токсична. Вокруг рака слишком много паранойи, и мы, по сути, совершаем ошибку, определяя причину по следствию. Если у всех тех, кто преждевременно умер от рака, была злокачественная опухоль, это не значит, что все злокачественные опухоли ведут к смерти от рака. Большинство разумных людей, услышав, что все критяне – лгуны, не делают вывод, что все лгуны – критяне; если все банкиры продажны, это не значит, что все продажные люди – банкиры. Только в крайних случаях природа позволяет нам подобное нарушение логики (называемое modus ponens), чтобы помочь нам выжить. Гиперреакция полезна в первобытной среде [118] .

118

Специальный комментарий: при так называемом байесовском анализе (условной вероятности) это эквивалентно отношению «вероятность А обусловлена наступлением события В», а не отношению «вероятность В обусловлена наступлением события А».

Непонимание проблем, связанных с маммограммами, привело к гиперреакции некоторых политиков (еще одна причина для того, чтобы обезопасить общество от глупости законодателей, децентрализовав принятие важных решений). Политик-примитив Хиллари Клинтон зашла так далеко, что заявила, будто те, кто сомневается в полезности маммограмм, убивают женщин.

Та же проблема, что и с маммограммами,

возникает в случае с ничем не ограниченными лабораторными испытаниями, когда ученые находят отклонения от нормы и делают все, чтобы от них «вылечить».

Вычитание прибавляет вам жизни

Когда мы со Спиросом Макридакисом (статистиком и химиком-практиком, который, как было сказано двумя главами ранее, первым нашел изъяны в методах статистического прогнозирования) внимательно изучили данные по продолжительности жизни, то пришли к важному выводу. Мы посчитали, что сокращение медицинских расходов на некоторую сумму (если ограничить это сокращение плановыми операциями и таким же лечением) продлит жизнь тем, кто живет в самых богатых странах, особенно в США. Почему? Базовый анализ выпуклости и простое исследование условной ятрогении: ошибка в лечении нетяжелых больных делает их положение вогнутым. Мы отлично знаем, как добиться желаемого эффекта. Следует всего лишь поднять планку медицинского вмешательства, чтобы оно производилось лишь в наиболее острых случаях, когда эффект ятрогении очень мал. Лучше даже повысить расходы на самых тяжелых больных и снизить их на тех, кому требуется плановое лечение.

Другими словами, логическую цепочку нужно перевернуть и двигаться от ятрогении к лечению, а не наоборот. Откажитесь от врача и полагайтесь на свою антихрупкость всегда, когда только можете. А если не можете – проводите самое агрессивное лечение.

Еще одно применение via negativa: тратьте меньше и живите дольше – в этом и заключается субтрактивная стратегия (стратегия вычитания). Мы видели, что ятрогения возникает из-за пристрастия к вмешательству, via positiva, желания сделать что-либо, из-за которого и возникают проблемы. Давайте лучше перейдем на путь отрицания, via negativa: отказ от чего-либо тоже дает прекрасные (и эмпирически более строгие) результаты.

Почему? Отказ от лекарства, которое не проверено нашей эволюционной историей, уменьшает вероятность встречи с Черными лебедями, но не закрывает пути к улучшению. Если улучшение произойдет, мы будем уверены в том, что оно свободно от невидимых побочных эффектов.

Путь отрицания в применении к медицине таит немало сокровищ. Скажем, когда медики убеждают отказаться от курения, они совершают, может быть, величайший вклад в здравоохранение за последние шестьдесят лет. Дрюин Бёрч в книге «Принимая лекарство» (Taking the Medicine) пишет: «Вред от курения едва ли не перевешивает пользу от всех методов лечения, появившихся после Второй мировой войны… Отказ от привычки курить был бы более полезен, чем возможность лечить любые виды рака».

Древние, как обычно, все понимали. Как писал Энний: «Хорошее есть по большому счету отсутствие плохого»; nimium boni est, cui nihil est mali.

Точно так же на счастье лучше всего смотреть как на отрицание; здесь применима та же самая нелинейность. Современные исследователи счастья (обычно они очень несчастливы; часто это психологи, переквалифицировавшиеся в экономистов, или наоборот) не используют понятие нелинейности и эффекта выпуклости, когда читают нам лекции о счастье так, будто мы знаем, что это такое и к чему именно следует стремиться. Вместо этого они должны читать нам лекции о том, почему люди несчастны (подозреваю, что если те, кто говорит о счастье, несчастны, значит, те, кто говорит о несчастье, счастливы); «искать счастье» – совсем не то же самое, что «избегать несчастий». Каждый из нас, конечно, знает, что именно делает его несчастным (редакторы, поездки на работу, вонь, боль, какой-то журнал на столике в приемной и так далее); знаем мы и то, что нужно делать, чтобы стать счастливее.

Углубимся в мудрость веков. «Иногда скудное питание идет на пользу телу», – писал Плотин. Древние верили в очищение организма (проявлением этой веры было часто вредное, но часто и полезное рутинное кровопускание). Режим Салернской врачебной школы: бодрый настрой, отдых и скудное питание. Si tibi deficiant medici, medici tibi fiant haec tria: mens laeta, requies, moderata diaeta [119] .

Есть, судя по всему, апокрифическая (но все равно любопытная) история о Помпонии Аттике, знаменитом родственнике и корреспонденте Цицерона. Будучи неизлечимо больным, он попытался положить конец и жизни, и страданиям, отказавшись от пищи, но преуспел только в избавлении от страданий, ибо, если верить Монтеню, здоровье Помпония восстановилось. Я привожу здесь эту историю, невзирая на ее апокрифичность, потому что с научной точки зрения единственный способ продлить жизнь – это ограничение в калориях: люди при этом выздоравливают, а лабораторные животные живут дольше. Однако, как мы увидим в следующем разделе, подобное ограничение не должно быть постоянным – нерегулярного (но сурового) поста вполне достаточно.

119

Если тебе нужны врачи, используй трех: бодрый ум, покой, умеренное питание (лат.).