Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Шрифт:
Это отделение должно было работать с одной из проблем послевоенной Великобритании – увеличивающимся числом безработных, тунеядцев, алкоголиков. Государственные пособия по безработице, которые позволяли вполне сносно жить, только усиливали эту проблему, и постепенно страна столкнулась с ситуацией, когда огромная масса людей не была включена в общество, не хотела работать и была абсолютно социально дезадаптирована. С этой армией «гангстеров», как их впоследствии прозвали, и предстояло находить общий язык Джонсу.
Отделение было рассчитано на 100 койко-мест. Оно принимало взрослых в возрасте от 18 до 60 лет, в основном его обитателями были молодые люди с психопатиями (около 60 %) и неврозами (около 20 %), лишь незначительный процент составляли психотические больные (около 10 %) [71] . В основном там находились те, кого принято называть антиобщественными
Структура отделения основывалась на принципе «эгалитарной демократии»: она должна была быть как можно более свободной. Приветствовалось свободное общение вне зависимости от ролей и иерархии, общение должно было строиться с теми, с кем было интересно и хотелось общаться. Разрушение иерархии и ролевой структуры вело к общинности: сообщество должно было как можно точнее воспроизводить модель общества, поэтому всячески приветствовалось включение пациента в многочисленные группы и объединения: терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы. Каждый из пациентов мог освоить разнообразие ролей и вернуть себе ролевую лабильность, которая необходима для успешной адаптации в обществе.
71
Rapoport R. N. Oscillations and Sociotherapy // Human Relations. 1956. Vol. 9. P. 357–374.
Порядки в Бельмонте были достаточно свободными: не было жесткого режима, жестких предписаний, и, несмотря на это, большинство пациентов добровольно участвовали в жизни сообщества. По убеждению Джонса, такие порядки были призваны окружить пациента понимающей средой, в которой он смог бы свободно жить, раскрыться и решить свои проблемы. Все формальные правила были минимальны: «В отделении говорили, что есть только два непреложных правила: каждое утро в 8.30 присутствовать на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму» [72] . Если кто-то не подчинялся этим главным правилам, на следующий день на утренней встрече все отделение обсуждало его поведение. Джонс был убежден, что подобная мера гораздо эффективнее обычного наказания.
72
Rapoport R. N., Rapoport R.S. Permissiveness and Treatment in a Terapeutic Community // Psychiatry. 1959. Vol. 22. P. 59.
Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.
Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом-психиатром. Еще в Милл-хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.
Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества [73] . Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака,
73
Baker A. A., Jones M., Merry J. et al. A Community Method of Psychotherapy // British Journal of Medical Psychology. 1953. Vol. 26. P. 222–244.
Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все-таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.
Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке» [74] , – признавался Джонс.
74
Jones M. Social Rehabilitation on Work Terapy as a Form of Group Terapy // British Journal of Medical Psychology. 1960. Vol. 33. P. 68.
Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.
Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ» [75] .
75
Jones M. Te Process of Change. Boston; L.: Routledge & Kegan Paul, 1982. P. 4.
После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.
Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко-мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.