Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Шрифт:
Как и все революционные движения, это сотрудничало с другими потенциально революционными силами. «Демократическая психи атрия» налаживала отношения с профсоюзами и левыми политическими партиями, ее курс поддерживало доминирующее тогда в итальянской психиатрии Итальянское психиатрическое общество, которое в 1975 г. выразило свой протест против имеющейся организации психиатрической службы и настаивало на реформе. Немалое значение в деятельности движения и достигнутых результатах имела Итальянская коммунистическая партия. В частности, еще в 1969 г. ею была организована конференция по проблеме власти в психологии и психиатрии, а в середине 1970-х Коммунистическая партия широко поддерживала реформистские инициативы и немало способствовала осознанию важности проблемы психического здоровья на государственном уровне. Поддерживала «Демократическую психиатрию» и правоцентристская Христианско-демократическая партия, к которой принадлежал, в частности, Микеле Дзанетти, глава провинции Триест, поддерживающий реформы Базальи в местной психиатрической больнице.
Без профсоюзной, профессиональной и политической поддержки Базалья вряд ли смог бы так широко развернуть свою деятельность и успешно провести эксперименты в
Начиная с 1973 г. вопрос о реформе психиатрической службы неоднократно обсуждался в итальянском парламенте, но дальше обсуждения так и не шло. Помогла здесь Радикальная партия, стабильно набиравшая в парламенте 5–7 % голосов и широко известная своей борьбой за права человека. В начале 1977 г. Радикальная партия начинает собирать подписи за проведение национального референдума по отмене ряда статей закона 1904 г. о психиатрической помощи. Уже в июне в парламент были представлены более 700 тыс. подписей при необходимых 500 тыс., чего было более чем достаточно. Проведение референдума было крайне невыгодно, поскольку грозило возможностью нарастания недовольства в адрес правящей партии, поэтому правительство в спешке начало готовить новый закон [438] . Тогда же, в 1977 г., большинство партий внесли в парламент свои предложения по развитию итальянской службы здравоохранения. Базалья на протяжении всех этапов подготовки закона был одним из основных его разработчиков. Сам закон получил неофициальное название «закон Базальи».
438
Tansella M., Williams P. Te Italian Experience and Its Implications // Psychological Medicine. 1987. Vol. 17. P. 283–289.
Проект нового закона был внесен в парламент в апреле 1978 г. И уже 13 мая при минимальном обсуждении и практически без разногласий он был принят, получив поддержку всех парламентских партий. Тогда же, 31 декабря 1978 г., этот закон с незначительными изменениями был включен в Закон № 833 (как ст. 33, 34, 35, 64), регламентирующий реформу системы здравоохранения и принципы работы Национальной службы здравоохранения. Такое спешное принятие закона означало, как справедливо подчеркивает Леа Макдональд, что никаких исследований возможного эффекта реформы не велось, и не было обеспечено никакого аппарата, который мог бы контролировать выполнение закона [439] . До 1985 г. не проводилось никаких масштабных независимых исследований, и у Министерства здравоохранения вообще не было никаких данных о ситуации в психиатрической системе [440] . Очень скоро эта спешка скажется на практике.
439
MacDonald L. D. Community Psychiatric Care in Italy: The Rome Example // The International Journal of Social Psychiatry. 1989. Vol. 35. No. l. P. 72.
440
Ongaro Basaglia F. The Psychiatric Reform in Italy: Summing Up and Looking Ahead // The International Journal of Social Psychiatry. 1989. Vol. 35. No. l. P. 93.
Закон № 180 «Добровольное и принудительное медицинское освидетельствование и лечение» от 13 мая 1978 г. предписывал оказание психиатрической помощи «вне больницы», в центрах психического здоровья [441] , т. е. психиатрические больницы прекращали принимать новых больных и постепенно перераспределяли старых. Единовременного закрытия и упразднения всех психиатрических больниц разом закон не предполагал, но психиатрической больницы как структурной единицы психиатрической системы по новому законодательству больше не предполагалось. Закон не затрагивал шесть судебных больниц, частные больницы (хотя недобровольная госпитализация в них также была запрещена) и учреждения для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью [442] .
441
Текст Закона № 180 см.: Basaglia F. Psychiatry Inside Out… P. 292–298.
442
Mangen S. The Politics of Reform: Origins and Enactment of the Italian «Experience» // The International Journal of Social Psychiatry. 1989. Vol. 35. No. l. P. 14.
Первичная госпитализация больных в психиатрические больницы с мая 1978 г. была запрещена, с декабря 1980 г. запрещалась и повторная госпитализация. В случае необходимости стационарного лечения в больницах общесоматического профиля открывались отделения психиатрической диагностики и лечения, которые должны были включать не более 15 койко-мест. Постепенно психиатрические больницы закрывались.
Закон запрещал строительство новых психиатрических больниц. Кроме того, административное преобразование психиатрических больниц в новые структурные единицы, в центры психического здоровья, в специализированные психиатрические отделения больниц общесоматического профиля было запрещено, в их зданиях появлялись новые службы. Так, здания больницы Триеста были отданы муниципалитету и использовались для размещения в них других социальных учреждений и служб. В частности, в них были организованы косметический кабинет, средняя школа, общежитие для студентов колледжа, радиостанция и детский сад. Последний занял помещение бывшего психиатрического отделения, и теперь уже с детских лет итальянцы
443
Lovell A. M. From Confnement to Community: Te Radical Transformations of an Italian Mental Hospital // Mental Health Care and Social Policy / Ph. Brown (ed.). Boston: Routledge and Kegan Paul, 1985. P. 381.
Исходя из закона, психиатрическая помощь гражданам должна оказываться на принципах добровольности. Статья 1 закона гласит, что «оценка здоровья (диагностика) и лечение добровольны». Забота о психическом здоровье по-прежнему возлагалась на государство, в частности, на центры психического здоровья и муниципальные власти. Они должны были осуществлять наблюдение за больными и их лечение на добровольных основах амбулаторно. В особых случаях, если требуется госпитализация, закон разрешал таковую сроком не более чем на семь дней. Госпитализация должна проводиться по оправдательному декрету суда, извещаемого больницей в срок 48 часов после госпитализации пациента и с разрешения мэра.
Принудительное лечение может проводиться, по закону, в исключительных случаях, «когда психическое состояние человека требует безотлагательного лечения, от которого человек отказывается». И даже в этом случае человеку гарантируются все гражданские и политические права и предписывается постараться обеспечить как можно более активное участие самого больного в процессе лечения. В ситуации неоправданной госпитализации как суд, так и мэр вправе прервать лечение и госпитализацию. При необходимости лечения в течение более семи дней должен был направляться запрос в суд и мэрию для разрешения. Статья 4 предполагает право любого человека на обращение к мэру с просьбой о прекращении лечения и госпитализации или изменения условий таковых. Лечение и госпитализация проводятся за счет государства Министерством здравоохранения с уважением достоинства человека, сохранением гарантированных конституцией гражданских и политических прав и свобод, включая свободу выбирать врача и центр здравоохранения (ст. 1).
Как подчеркивает Франка Онгаро Базалья, «реформа провозгласила новый подход, который порывал с культурой сепарации и сегрегации, рассеивая иллюзию того, что такие меры были эффективным лечением или способствовали реабилитации, иллюзию возможности лечения и реабилитации посредством тотального унижения человека в процессе лечения» [444] . Для самого Базальи было очень значимо, что закон сосредоточивался не на определении и классификации заболеваний, но на их лечении, и при этом лечение рассматривалось в рамках общей программы здравоохранения. Лечение теперь было добровольным, и это – радикальное изменение по сравнению с законом 1904 г. В своей лекции в Оксфорде на Международном конгрессе по законодательству в сфере психиатрии в июле 1979 г. он подчеркивает: «Итальянский закон… переносит акцент с поведения больного человека на доступные ему услуги. Его основа… – это услуги, которые должны идентифицировать болезнь и определить ее степень» [445] . Базалья указывает на изменение ракурса: раньше больной был в зависимости и подчинении у общества, теперь общество обязано диагностировать и лечить, оказывать услуги, общество оказывается на службе у больного, и это его государственная обязанность. Если закон 1904 г. проводил четкую границу между гражданином, вместе с другими правами обладающим правом получать защиту от общества, и больным, представляющим для этого общества угрозу, то новый закон даровал больному статус гражданина, а вместе с ним и право на помощь, защиту и лечение.
444
Ongaro Basaglia F. The Psychiatric Reform in Italy… P. 91.
445
Basaglia F. Law and Psychiatry // An Evidence Base for Ophthalmic Nursing Practice / J. Marsden (ed.). Chichester, England; Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2007. P. 413.
Тем не менее, закон был достаточно противоречив по своему статусу и значению, поэтому остановимся на некоторых его самых значимых моментах.
1. Революционность закона состояла в том, что он полностью снимал с психиатрии и психиатрической больницы функцию контроля социально опасного поведения. Угроза больного для общества вообще не фигурирует в тексте закона, в противоположность закону 1904 г., где таковая была основным критерием психического расстройства и, следовательно, основным показанием к помещению в психиатрическую больницу. Психиатрия поэтому утрачивала свой юридический статус и юридическую ответственность за социальный контроль. В этом смысле революционная деятельность Базальи напоминала деятельность Пинеля, и история со снятием Пинелем цепей с заключенных больницы Бисетра неизменно всплывает в памяти, когда рассказывают о триестском коне и Законе № 180.
Действительно, закон говорил о психически больных как о людях, которым необходимо лечение, а не как о преступниках, которые угрожают другим гражданам и которых необходимо изолировать и держать в заточении. В других странах – в Америке, Англии и Франции – подобные законы были приняты уже давно. Италия значительно отставала именно в законодательном плане, следствием чего и были проблемы, которые пришлось преодолевать Базалье.
2. Закон полностью медикализировал психическое заболевание и говорил о необходимости его освидетельствования и лечения. Это, надо признать, один из самых важных моментов, который при оценке закона и реформы часто опускается.