Аутогенная тренировка
Шрифт:
Коллективно-индивидуальный метод Г. С. Беляева.
Несколько видоизменяя «первую ступень» аутогенной тренировки по I. Schultz, Г. С. Беляев предложил комбинированный «коллективно-индивидуальный метод». Учитывая, что пребывание больного в стационаре всегда ограничено временем лечения, целью предложенной модификации являлась интенсификация процесса обучения аутогенной тренировке, а также индивидуализация приемов самовоздействия в зависимости от особенностей личности больного и имеющегося заболевания. Упражнения осваивались пациентами в процессе гетерогенных тренировок и закреплялись домашними занятиями после окончания стационарного курса или в амбулаторных условиях. Каждому больному назначались дополнительные упражнения с учетом особенностей и периода заболевания. Перед началом занятий в предложенной модификации не рекомендовалось применять формулы общего успокоения, так как, по мнению автора, в начале тренировки, при отсутствии терапевтического эффекта, это может приводить к дискредитации
Репродуктивная тренировка.
Комплексное исследование механизмов и терапевтической эффективности аутогенной тренировки послужило основанием для создания оригинальной методики, которая, с учетом основного реализующего приема, была названа нами «репродуктивной тренировкой». Эта методика подробно описывается во всех наших предыдущих изданиях [Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1977; Лобзин В. С, Беляев Г. С, Копылова И. А., 1978; Панов А. Г., Беляев Г. С, Лобзин В. С, Копылова И. А., 1980] и является основой комплексной методики психофизиологической и личностной саморегуляции, которая излагается в гл. 5 настоящего руководства.
Репродуктивная тренировка включает подготовительные психотерапевтические мероприятия (изучение личности больного и определение основных методов психотерапевтического воздействия), предварительные упражнения (дыхательная гимнастика, идеомоторные и релаксирующие тренировки мышечного аппарата) и собственно обучающий курс аутогенной тренировки. Началу занятий во всех случаях предшествует вводная беседа, целью которой является ознакомление больного или психотерапевтической группы с методом аутогенной тренировки и создание атмосферы оптимального внутригруппового взаимодействия. В процессе предварительного этапа у пациентов вырабатывается определенный стереотип дыхательных движений, целенаправленно развивается способность к «оживлению» следовых (гаптических) образов, формируются навыки волевого расслабления поперечнополосатой мускулатуры. Значительное внимание уделяется управлению мимическими мышцами, как имеющими довольно обширное корковое представительство (упражнения «маска удивления», «маска гнева», «маска смеха», «маска трубача» и др.), а также управлению мышцами пальцев рук и кисти.
Необходимо подчеркнуть очень важное значение тренированной релаксации мышц лица, жевательных мышц и мышц кисти. При практическом проведении занятий с больными мы считаем целесообразным продемонстрировать рисунок, иллюстрирующий представительство движений в коре больших полушарий («гомункулюс» Пенфилда). На этом рисунке смещены все пропорции тела: огромная кисть и пальцы, огромное лицо. Остальные части тела представлены скупо. Здесь важно рассказать больным о положительном влиянии не только общей релаксации, но и дифференцированного расслабления отдельных мышечных групп, подчеркнуть, что в эмоциональных выразительных движениях непременно участвуют мышцы лица, жевательные, кисти, пальцев. Полезно сослаться на ряд примеров из обыденной жизни и из литературы. Так, можно посоветовать перечитать вновь новеллу Стефана Цвейга «Двадцать четыре часа из жизни женщины». Например, место, где описывается то, как миссис К. была поражена внешним выражением азарта игрока в казино. «Я не видела таких говорящих рук, где каждый мускул кричал, и страсть почти явственно выступала из всех пор». Лицо «...говорило на том же безудержном, немыслимо напряженном языке, что и руки... вокруг крыльев носа что-то непрерывно трепетало, словно под кожей перекатывались мелкие волны... Даже на расстоянии десяти шагов можно было видеть, как лихорадочно стучат зубы».
Упражнения первой ступени аутогенной тренировки в этой модификации усваиваются в течение 9—10 занятий гетеротренинга; таким образом, общий курс, с учетом 2 — 3 занятий в неделю, занимает 4—6 нед.
В процессе проведения обучающего курса была существенно снижена роль внушения, в том числе косвенного, и увеличено значение индивидуализации ощущений пациентов на основе сенсорной репродукции.
На 1-м занятии, которое выполняют в положении лежа или полулежа в кресле (поза «кучера на дрожках» в этой модификации нами не применялась), пациентам предлагается выполнить «маску релаксации»: мягко опустить веки, свести взор кнутри и книзу, язык без напряжения прижимается к верхним зубам, нижняя челюсть слегка отвисает. Затем больные расслабляют мышцы затылка и шеи и предпринимают попытку распространить ощущение расслабления на мышцы туловища и конечностей.
На 2-м занятии выполняются упражнения, направленные на вызывание ощущений тяжести и тепла. В процессе вводной беседы обучаемым подчеркивается, что непременное условие всякого действия — это желание его совершенствования. Этот же тезис реализуется в формулах самовнушения, которые задаются врачом и мысленно повторяются пациентами:
Формулы
Целью 3-го занятия является ознакомление больных со специфическими ощущениями аутогенного состояния, практически не имеющего аналогов в обыденной жизни. В качестве демонстрации используется изменение восприятия фактора времени, обычное для фазовых состояний. После выполнения первых двух упражнений больные приступают к дыхательной гимнастике, которая проводится согласно словесному подсчету врача, осуществляемому в соответствии со следующей схемой:
где числителем показана продолжительность вдоха, знаменателем — продолжительность выдоха, и третья цифра обозначает длительность дыхательной паузы. Все упражнение состоит из 19 дыхательных циклов и занимает 5 —5,5 мин.
На 4-м и 5-м занятиях ощущения тяжести и тепла вызываются больными самостоятельно на основе сенсорной репродукции и самоприказа. Последовательность выполнения упражнений остается прежней. После выполнения дыхательной гимнастики добавляются формулы-самоприказы, направленные на вызывание ощущения глубинного тепла в животе, построение которых аналогично второму занятию:
6-е занятие направлено на вызывание ощущений тепла в левой руке с его последующей иррадиацией (куда именно, больным не указывается, предоставляя это им самим) или генерализацией. Время выполнения предыдущих упражнений с учетом их усвоения к 6-му занятию несколько сокращается. Затем пациентам предлагается сосредоточить внимание на левой руке и представить, что она опускается в тепловатую воду. При этом подчеркивается, что в данном случае ничего не внушается, а главный акцент делается на воспоминании соответствующих ощущений. Одновременно с увеличением степени погружения руки в воду изменяется и образное представление температурного воздействия : «тепловатая вода — теплая — приятно горячая». Большинство больных обычно сообщает об иррадиации ощущений тепла в левую половину грудной клетки. В других случаях иррадиация может иметь самые неожиданные локализации, в определенной степени (с учетом отсутствия внушенных эффектов) выполняя роль диагностического приема и обнаруживая locus morbi: при психогенной импотенции у мужчин часто наблюдается иррадиация в области гениталий, иногда сопровождающаяся ощущениями спонтанной эрекции; «жар в затылке» коррелирует с шейно-корешковым синдромом остеохондроза и т. д.
7-е занятие также направлено на приобретение навыков воздействия на коронарное кровообращение, однако, если в основе 6-го занятия лежит сенсорная репродукция, то 7-е занятие строится на основе идеомоторных упражнений. В процессе 7-го занятия в соответствии с методикой образные представления, составляющие содержание предыдущего занятия, не используются. Обучаемым предлагается представить, что они ритмично сжимают левой рукой теннисный мяч. Темп движений задается врачом: на вдохе — «напряжение», на выдохе — «расслабление», избегая малейших проявлений реальных моторных актов. Постепенно темп «движений» увеличивается уже индивидуально каждым обучаемым до пределов возможного. Затем по команде врача они резко прекращаются, и пациентам предлагается путем самонаблюдения установить характер возникающих ощущений. Многие при этом сообщают о чувстве заметной мышечной усталости и выраженном ощущении тепла в левой руке («рука горит») с иррадиацией в область сердца. Эти упражнения могут провоцировать тахикардию и даже болевые ощущения у ипохондрически настроенных больных и у лиц с органическими поражениями миокарда, поэтому применять их рекомендовалось с осторожностью. В последующем, учитывая ограниченность показаний и некоторые отрицательные эффекты, мы вообще отказались от использования 7-го упражнения при клиническом применении аутогенной тренировки.
Содержание 8-го занятия составляют упражнения, основанные на хорошо известном физиологическом факте, что ритм дыхания и частота сердечных сокращений до известной степени коррелируют рефлекторно. После предварительного объяснения связей ритма дыхания и частоты сердечных сокращений пациентам предлагается, используя пальпаторный контроль пульса, «подстроить» темп дыхания к пульсу в соотношении 4 или 6 к 1. Затем по команде врача пациенты несколько раз ускоряют и замедляют дыхание, одновременно контролируя динамику частоты сердечных сокращений. Этот прием осваивают, как правило, не более 60% пациентов; в 14% случаев при его выполнении нами наблюдалось появление болей в сердце. В связи с отмеченными отрицательными эффектами так же, как и предыдущее упражнение, 8-е занятие должно весьма осторожно применяться в клинических условиях, а у больных, страдающих кардиофобией, является, безусловно, противопоказанным. В процессе 8-го занятия большинство пациентов отмечают, что регуляция частоты сердечных сокращений гораздо легче реализуется в сторону замедления, что является еще одним подтверждением «ваготропности» приемов аутотренинга.