Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз?
Шрифт:
Опять же, бывает и такое. Соседские отношения не всегда доброжелательные. Какие-то мелкие недовольства могут копиться, могут иметь реальную основу, и когда не способны разрешиться самостоятельно – идут обращения к участковому. Мы договорились с ним, что я постараюсь разобраться в сложившейся ситуации, но ему придется потерпеть до понедельника, когда придут заведующий отделением и заместитель главного врача. Он был не против.
Я снова открыл историю болезни. Из рапорта участкового следовало, что его вызвали соседи моего пациента по лестничной площадке. Значит, это не те, на конфликт с которыми грешил он. Причина вызова психиатрической бригады была в «неадекватности поведения и агрессивности». А кому же понравится, когда ты вызываешь полицейского, чтобы он тебе помог, защитил, а он зовет санитаров?
Далее были приклеены два заявления от соседей. Как я понял, с той же лестничной площадки. Из заявлений выходило, что уже несколько месяцев он их «травит уайт-спиритом», а на контакт при просьбах это прекратить не идет. К счастью, в обоих случаях были указаны номера телефонов
Она рассказала, что знала еще его родителей, когда они переехали в этот дом. Дом был старый, а половицы – и вправду деревянные. По характеру она описывала его замкнутым и необщительным. Особенно после смерти родителей он практически ни с кем из жильцов не разговаривал, а старался отвернуться или прошмыгнуть, если все же попадался навстречу на лестнице. Порой она замечала, что он разговаривал на улице без собеседника. Сквозь тонкие стены иногда слышалась нецензурная брань, но только его же собственным голосом. И в короткие редкие беседы он жаловался на квартиру снизу. Именно поэтому, считала она, пациент разливал «уайт-спирит», пытаясь отомстить. Когда терпение лопнуло, она вызвала участкового полицейского.
Участковый приходил не единожды. Он стучал в дверь, но ему никто не открывал. Он пытался застать пациента дома, но всякий раз наталкивался на запертое и молчаливое дерево. Ему предложили отключить электричество в подъездном щите – выманить из квартиры для разговора. Но никто не вышел, никто не открыл, никто не подходил к порогу. Может быть, уехал? Чтобы проверить эту версию полицейский решил прилепить жевательную резинку на глазок – если он здесь, то отлепит. И правда, жвачки уже не было на прежнем месте – она оказалась в следующий день на дверном глазке соседей снизу. А в квартиру его так и не пускали. В конце концов, сам любитель «уайт-спирита» пригласил участкового принять меры и, наконец, прекратить эти «злоумышленные долбежки» в его квартиру. Вместе с ним-то и приехала бригада.
Я положил телефонную трубку. И смех и грех, как говорится. Выходил каламбурный случай, когда природная мнительность встретила реальные поводы. И что мне было делать? С такой точки зрения делать ему в психиатрической больнице нечего. Однако были небольшие шероховатости, которые требовалось изучить.
С точки зрения феноменологического подхода в психиатрии одно и то же явление можно интерпретировать либо как симптом, либо как вариант своеобразной нормальности. Опасения-фобии, подозрительность-паранойя, грусть-депрессия. С одной стороны, можно усмотреть вполне объяснимые действия и рассуждения в истории моего пациента: одинокий, некрепкий мужчина, склонный к опасениям и страхам, преувеличению конфликтности и злого умысла действий других людей – соседей. И его реакции вполне объяснимы в таком случае. Как однажды сказал заместитель главного врача, который курирует наше отделение: «если у вас паранойя, это не значит, что за вами не следят». Однако его устойчивая настроенность и тенденция к объяснению ситуации, как проявления недоброго отношения к нему со стороны жильцов одной и той же квартиры, а также указание на склонность беседовать без собеседника предлагали иную интерпретацию.
Уайт-спирит – бензин-растворитель, применяется, главным образом, для разбавления и удаления краски.
Большую часть жизни он работал по профессии, которая предполагала наличие достатка. Он мог позволить себе приобрети другую квартиру, завести семью. Вместо этого он продолжал замкнуто вести свою жизнь. У него не было друзей, не было стремлений и амбиций к достижению большего. Мир чисел и строительных планов его вполне устраивал. Родители – пока они были живы – видимо, составляли все его социальное окружение. Он сам говорил мне об этом. Необходимости в других людях он не испытывал. Это было связано и с его недоверием к ним. У подобного склада характера часто присутствует убеждение, что другие люди враждебны, хотят причинить вред. Он не мог вспомнить, когда чувствовал сильную привязанность, даже смерть сначала отца, затем матери он перенес достаточно легко. Переживал, тревожился за себя, иногда раздражался, по-тихому радовался. Но все эти эмоции были, скорее, отголоском работы его рассудка. И если его подозрительность и аутичность, относительная «холодность» в отношении других людей и собственных переживаний еще не были проявлением психического заболевания сами по себе, то они вносили вклад в понимание расстройства, так как были и другие симптомы, которые трудно отнести к проявлению нормы.
В беседах он рассказал, что соседи на двух этажах – сверху и снизу – являются «наркоторговцами», что они занимаются производством наркотиков, и дым, который он видел у себя в квартире, на самом деле был от их «производства». С его точки зрения, именно это и стало причиной конфликтного отношения с ним. Он называл их «синдикатом», считал преступной группой. Когда уехал первый сосед снизу, сменивший его человек тоже был включен пациентом в этот «синдикат». Хотя со слов других соседей (я тоже расспросил их по телефону), это были обычные семьи, которые снимали жилье в этом доме. Он считал, что они создали устройство, способное отключать электроприборы. Правда оно было слабым и отключало только его старый радиоприемник, на компьютер и телевизор «мощности не хватало». «Несколько лет назад я придумал его, написал чертеж, и он был только
Дополнительное обследование у невролога, ЭЭГ, ЭхоЭГ не выявили серьезных нарушений. Медицинский психолог обнаружил склонность к формированию латентных связей между явлениями и мнительность как черту личности. Затем мы провели врачебную комиссию, где изучали этот случай с заместителем главного врача и заведующим отделением. Его замкнутость, подозрительность, холодность мы стали рассматривать через призму проявлений болезни. Ложные идеи преследования со стороны соседей, как проявление психотической бредовой продукции. Тем не менее, не было галлюцинаций, не было развернутых идей преследования, которые бы поражали своей нереалистичностью и вычурностью (то, что характерно для параноидного синдрома). Это было близкое к границам нормы психическое расстройство – паранойяльная шизофрения. И хотя было искажение реальности, все-таки не все события этой истории были вымышленными. Через две недели лечения его негативный настрой в адрес соседей стал меньше. И хотя его мнительность никуда не делась, но теперь он уже не хотел продолжения конфликта».
Заключение
В этой истории мне хотелось продемонстрировать, что грань между реальностью и болезненным вымыслом пациентов с психическими расстройствами крайне тонка. Особенности работы психики могут приводить к их попаданию в необычные, иногда нелепые ситуации. Но сами по себе эти события не являются проявлением их болезни.
Карл Ясперс
Феноменологический подход пришел в психиатрию из философии конца XIX – начала XX века и для психиатров он связан, прежде всего, с именем немецкого врача и философа Карла Ясперса (1883–1969). Основной принцип феноменологии в том, что каждого пациента нужно рассматривать не с позиции выявления симптомов, а стараться проникнуть в суть его переживаний, посмотреть на мир его глазами. Только такой подход – понимающей психиатрии – позволит врачу отличить, что есть симптом заболевания, а что проявление личностных особенностей человека. Психиатрия, особенно в эпоху постмодернизма, часто сталкивалась с тем, что норма и патология могли быть схожими в своих проявлениях, а отличить одно от другого – не простая задача. Попробуем пояснить это на нескольких примерах.
Иррациональность или бред? Когда мы (в данном случае речь идет не только о врачах-психиатрах) оцениваем слова другого человека, мы во многом опираемся на внутреннюю согласованность его идей, логичность их структуры и аргументированность доказательств, которые он приводит, чтобы убедить нас. Инструмент логики лежит в основе рационального мышления, и хотя он не общепринят как ведущий способ познания, все же именно он является основой для принятия наших решений. Отсюда вытекает важное отличие при разграничении здорового и больного мышления – у пациентов с психическими расстройствами возникает рассогласованность их логических конструкций.
Они могут наполнять их ненужной детализацией, нарушая процессы выделения главного и второстепенного (такое встречается при органическом расстройстве личности). Могут пропускать отдельные звенья цепочки рассуждений или введение доказательств, основывающихся на косвенных, скрытых признаках (такие особенности мышления характерны для шизофрении). Или внешне ненарушенное мышление может быть наполнено иррациональными убеждениями, искажающими реальность (иррациональные верования могут лежать в основе развития невротических состояний). И при работе с психическими особенностями врачу-психиатру приходится отвечать для себя на вопрос – что он перед собой наблюдает? Проявление бреда или своеобразный образ мышления? Иррациональность зачастую является важной частью культурного пространства, суеверия демонстрируют качественное своеобразие семьи, субкультуры или даже целого народа. Даже в XXI веке мы склонны переходить на другую сторону дороги, если ее перебежала черная кошка, стучим по дереву или связываем упавшую ложку с приходом гостей. До сих пор существуют практика обращения к экстрасенсам, боязнь наложения порчи и борьба с призраками. Особенность работы психиатра с точки зрения феноменологии в том, чтобы принять мировоззрение пациента, не осуждая его, но разграничивая культуральное влияние и болезненные изменения. В таком контексте даже самая, на первый взгляд, иррациональная идея не будет расцениваться, как бредовая. Бред – это ложное умозаключение, не поддающееся разубеждению и не свойственное данной культуральной среде. Несмотря на всю бездоказательность с точки зрения научных методов познания, а зачастую и здравого смысла, невзирая на стойкость этих верований, психиатр не имеет права называть бредом боязнь порчи, или черной кошки, или старухи с пустым ведром сами по себе. Так же как и вера детей в Деда Мороза, культивируемая в нашем обществе, не будет считаться проявлением психического расстройства, ведь она является неотъемлемой частью наших традиций.