Частная медицина в России и за рубежом

Левин Исраэль

Это лишь часть социально-медицинских проблем, характеризующих процесс глобального старения населения мира. Меняется и структура заболеваемости, и причины смертности. Известный американский социолог медицины Брайан С. Тернер пишет: «Если в 1900 г. в США основными причинами смерти были грипп, пневмония, туберкулез и гастроэнтерит, то в 1980-е годы главными причинами стали болезни сердца, рак, поражения сосудов, болезни центральной нервной системы и несчастные случаи. Стресс заменяет микробов в качестве главного объяснения современной болезни, а понятие лечения все больше заменяется понятиями реабилитации и попечения». В 2001 г. на общем собрании Российской Академии Медицинских Наук было отмечено, что начиная с 1994 г. численность взрослого населения России сократилась на 2 миллиона человек, а детского на 6 миллионов. За десять лет (1991–2001 гг.) уровень смертности населения России вырос на 38,5 %. По отдельным критериям положение особенно тревожное: за последние годы увеличилось в 15 раз число подростков, взятых на учет с диагнозом «наркомания», а смертность среди них возросла в 42 раза. Отдельно рассматривается проблема алкоголизма, которая в России всегда была очень актуальна. Известны и часто повторяются максимы типа: „Пьянство есть упражнение в безумстве“ (Пифагор), „От вина гибнет красота, вином сокращается молодость“ (Гораций), „Пьянство – это добровольное сумасшествие“ (Сенека), „Потребление алкоголя наносит человечеству вреда больше, чем война, голод и чума, вместе взятые“ (Чарльз Дарвин). А Екатерина Вторая сказала: „Пьяным народом легче управлять“. Эту возможность ослаблять народ алкоголизмом, выводить его из политической борьбы включают в свою стратегию многие политики, особенно после успешного примера почти полного уничтожения индейцев Северной Америки, усиленным внедрением в их быт «огненной воды». Все это известно, а воз и ныне там. В России сейчас производится 25 литров крепкого спиртного на душу – больше, чем в любой другой стране. Не перестают публиковаться страшные сведения об отравлениях спиртным («В Рязани от самодельной водки за два года отравилось тысяча человек» и т. д. и т. и.). Точно то же и с курением. Потребление сигарет увеличилось на 87 %, в основном за счет увеличения курильщиков среди женщин и подростков. Перечисленные факторы, отрицательно влияющие на здоровье, характерны для всех стран, но в

России проблема стоит очень остро, алкоголь может стать самым сильным и дешевым средством борьбы с русским народом. Вот слова главного санитарного врача России Г. Онищенко: «Каждый год от употребления алкоголя в России погибает около 700 тысяч наших граждан. Только представьте себе, за десять лет войны в Афганистане погибло около 14 тысяч наших ребят, а тут за год погибает 700 тысяч граждан от употребления алкоголя. И многие это зло не воспринимают всерьез. Если так будет продолжаться, то с нами будет то же самое, что и с индейцами, которым полюбилась «огненная вода». Вот так вот тихо, без шума и войны погибает более 700 тысяч, так что алкоголь – это хорошее оружие массового уничтожения. А если мы еще к этим 700 тысячам прибавим 300–400 тысяч, которые гибнут по причине курения и 100 тысяч, которые погибают от наркотиков, то в течение года тихонечко и незаметно уходят из жизни больше 1 миллиона человек. Из данных цифр видно, что на первом месте по эффективности убийства стоит алкоголь, затем табак и на последнем месте наркотики. Однако почитайте нашу прессу, где против наркотиков пишут много и охотно, а вот против алкоголя и табака ничего плохого, а наоборот рекламируют алкогольную и табачную продукцию и пишут, сколько это приносит денег в казну». Перечисленные факты и изменение численного и возрастного состава населения России заставляют неотложно заняться реформами постсоветского здравоохранения.

Исторически развитие медицины обычно идет параллельно с потребностями общества, а именно с интересами определенных социальных групп. Еще в 1700 г. в труде Рамаццини „Рассуждения о болезни ремесленников“ рассматривалось влияние разных профессий на здоровье, и предлагались меры по гигиене труда кожевенников. Классический пример – работа Луи Пастера, который по заказу виноделов искал методы борьбы с брожением, а в интересах специалистов мясо-молочной промышленности разрабатывал вакцины и делал прививки животным от сибирской язвы и бешенства. Такие «заказные» исследования объяснили причины послеоперационных гнойных осложнений в хирургии и в конце концов привели к появлению антисептики и асептики. Промышленный подъем в Англии XVIII века, скопление рабочих в тесных городах в антисанитарных условиях приводили к эпидемиям; появляются санитарные врачи, на государственном уровне вводится общественная гигиена и санитарная статистика. Создаются системы, комплексы мер по сохранению здоровья граждан, разные для разных по социальному положению и финансовому состоянию стран. Здравоохранение становится не только медицинской, но общественно-политической категорией, меняющейся вместе с изменениями в обществе.

К XX веку в наиболее развитых странах Европы участились социальные конфликты между полярными слоями общества, стала ясна необходимость политических реформ, возникло понятие «социальной аномии» (буквально «беззаконие, безнормность», от греч. а – отрицательная частица и nomos – закон) – такое состояние общества, в котором заметная часть его членов относится к нормам и законам негативно. Впервые явление социальной аномии описал французский социолог Эмиль Дюркгейм. Аномия – отсутствие закона, организации, норм поведения, их недостаточность. Аномичные состояния в обществе возникают особенно часто в условиях экономических кризисов и динамичных реформ. «В момент общественной дезорганизации, – считает Дюркгейм, – будет ли она происходить в силу болезненного кризиса или, наоборот, в период благоприятных, но слишком внезапных социальных преобразований – общество оказывается временно неспособным проявлять нужное воздействие на человека…» В обществе наступает дезинтеграция и распад системы норм, которые гарантируют общественный порядок. Аномия вызывает такое психологическое состояние личности, которое характеризуется чувством потери ориентации в жизни, возникающее, когда человек оказывается перед необходимостью выполнения противоречащих друг другу норм. «Прежняя иерархия нарушена, а новая не может сразу установиться… Пока социальные силы, предоставленные самим себе, не придут в состояние равновесия, относительная ценность их не поддается учету и, следовательно, на некоторое время всякая регламентация оказывается несостоятельной». Слом старых систем коснулся и здравоохранения, появились первые (в Германии) учреждения по страхованию здоровья рабочих.

В России после революции 1917-го года охрана здоровья трудящихся приобрела государственный статус, появилось специальное учреждение – Народный Комиссариат Здравоохранения, его первый руководитель Н. А. Семашко разработал модель всеобщей бесплатной медицины («пирамида Семашко»), которая исправно работала в самые трудные годы послереволюционной разрухи, а затем еще в течение 50 лет. В 1922 году в Первом московском медицинском университете была создана кафедра социальной медицины, и эта дисциплина получила в СССР права гражданства. По модели Семашко, о которой подробнее будет говориться ниже, в некоторых странах, например в Англии, строится до сих пор массовое медицинское обслуживание населения. Развитие государственного здравоохранения в Советской России, всеобщая бесплатная медицинская помощь стали в свое время завидным примером для рабочих капиталистических стран, и правительства этих стран были вынуждены принимать меры, чтобы положение не вышло из-под контроля. Другая система – государственное медицинское страхование, т. е. обязательное участие населения в финансировании здравоохранения. Разные модификации такой государственной страховой медицины были разработаны в Германии и Франции. Эта система прогрессивна, но не охватывает все население, ибо страхуются только работающие, например в Германии, по страховому полису предоставляется только скорая помощь, а плановые операции и лечение оплачиваются пациентами. Модель здравоохранения в США изначально базируется на добровольном страховании, т. е. каждый, у кого есть работа, открывает личный страховой счет, на который идут отчисления с его доходов, и к этому прилагается страховой полис-контракт, по которому оговаривается объем медицинской помощи и лица, которые могут ею пользоваться (члены семьи, подопечные). Эта модель малозатратна для бюджета государства, но не обслуживает иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, безработных – всех, кто не в состоянии иметь страховой счет. Есть в США и больницы „Красного креста“, которые финансируются государством и благотворительными обществами. В системе Красного креста получают скорую медицинскую помощь все, не имеющие страховки, и иностранцы. Около 85 миллионов малоимущих или пожилых американцев обслуживаются по системам Medicare и Medicaid, о чем подробнее ниже, но, в общем, почти 40 миллионов граждан США не имеют постоянной медицинской помощи, и эта проблема одна из самых жгучих в Америке. Совершенно особая система здравоохранения в Японии. Кроме «японского чуда» – быстрой разработки и внедрения в промышленность ультрасовременной вычислительной и компьютерной техники, большую роль играют особенности японского самосознания: владелец учреждения или руководитель фирмы – „отец, заботящийся о своих детях“. Каждое предприятие содержит собственный медицинский штат (больницу, лаборатории), со всех работающих (с холостых в тех же размерах, что и с семейных) взимается налог на медицину. Эти средства поддерживают своих пенсионеров, инвалидов, детей погибших на производстве сотрудников, проводятся профилактические осмотры сотрудников. Но, если человек по каким-либо причинам (кроме инвалидизации на производстве) теряет работу, то все сразу отменяется. Государство не предусматривает социальную защиту безработных и лиц, не имеющих японского гражданства (или подданства).

Другие системы здравоохранения напрямую связаны с состоянием финансов страны. Так в Саудовской Аравии, Катаре, Бахрейне, Омане в связи с огромными доходами от экспорта нефти население обеспечено бесплатной медицинской помощью, но не коренные жители, а их в этих странах больше половины. В Индии, странах Африки и Латинской Америки здравоохранение основано на деятельности миссионерских организаций, на гуманитарной помощи Красного креста и Красного полумесяца. На Кубе в 1958 году здравоохранение было на уровне самой бедной латиноамериканской страны, а сегодня оно близко к показателям Великобритании, а по количеству врачей на душу населения Куба обогнала многие развитые страны. Эти успехи базируются на прорывах в фармацевтических исследованиях и биотехнологии, приведших к выработке новых лекарств, вакцины против гепатита В и менингококкового сепсиса. Кубинское правительство сделало здравоохранение и образование приоритетными статьями бюджета. Центральной мерой является система семейных врачей (см. ниже), которые работают на крупных предприятиях, в школах, детских садах, и в домах престарелых. Они проводят медосмотры и вместе с профсоюзами и дирекцией отвечают за предотвращение несчастных случаев и улучшение условий труда. Во время экономического кризиса 90-х годов Куба ввела карточную систему, но расходы на образование, здравоохранение и социальные услуги поддерживались на стабильном уровне: ни одна школа, детский сад, дом престарелых, ни одна палата в больнице не были закрыты.

Судить о китайской медицине, как и о всей современной социальной обстановке в Китае, можно, ориентируясь на конец 1970-х годов, когда начались настоящие реформы и появились какие-то открытые данные. За это время бурно развивалась система здравоохранения, и к концу 1998 года в стране было 310 тысяч медицинских организаций, более 3-х миллионов больничных коек и 4,4 миллиона медицинского персонала, что соответственно в 85, 36 и 8 раз больше, чем в 1949 году. Локализованы эпидемии, полностью ликвидирована оспа. По средней продолжительности жизни и по снижению младенческой смертности Китай выходит в первые ряды среди развивающихся стран. В сельских местностях, где проживает 75 % населения страны, вводится трехступенчатая система здравоохранения – уездные, волостные и деревенские медицинские пункты (станции); на селе работает 1 млн 328 тыс. врачей и среднего персонала. В селе здравоохранение платное, а в городах рабочих и служащих до последнего времени лечили бесплатно, за счет государства, но это легло тяжелым бременем на бюджет, поэтому необходимы реформы. Внедряется система медицинского страхования на основе государственного финансирования и частных взносов, планируются кооперативные структуры здравоохранения в сельских местностях. На государственном уровне ставятся очень большие задачи, такие как ликвидация полиомиелита, болезней от недостаточности йода. К концу 1998 года в Китае было открыто 2 724 учреждения специально для профилактики и лечения болезней женщин и детей, издан закон «Об охране здоровья матери и ребенка», «Положение об охране труда работниц». Отдельно рассматривается и пропагандируется многотысячелетний опыт Китая в лечении травами. Первая китайская фармакопея «Хуанди нейцзин» содержала описание 1892-х трав и 10 тысяч рецептов на их основе. Традиционные китайские системы иглоукалывания, акупунктурной анестезии, гомеопатии без лекарств известны во всем мире, и этим методикам обучаются во Франции, США, Италии и других странах. Долгое время на Западе и на Востоке, в том числе и в Китае, медицина развивалась параллельно. На Западе происходило постепенное вытеснение народной медицины медициной академической,

ориентированной на продвижение современных технологий. Главная особенность традиционной китайской медицины в том, что человек рассматривается как целостная система. В отличие от западного подхода, ориентированного на лечение симптомов заболевания, традиционная китайская медицина стремится устранить причину его возникновения через мобилизацию собственных ресурсов организма и запуска систем саморегуляции. Возникло понятие интегративной медицины, сочетающей проверенные тысячелетиями методы традиционной китайской и новейшие разработки в области европейской академической медицины. Еще Гиппократ сравнивал болезнь с деревом, у которого есть корни – причина болезни и крона – ее последствия. Интегративная медицина придерживается именно этой логики, преследуя цель быстро и эффективно купировать острые проявления болезни и одновременно устранить ее причины. Сочетание академической и традиционной медицины на разных этапах лечения болезни часто дает результат. Сегодня интегративная медицина интенсивно развивается во всем мире, ее ассоциации уже созданы в США, Канаде, Бразилии, Нидерландах, Бельгии, Англии, Финляндии, Италии и других странах. В Китае она является неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения. В России интегративная медицина делает только первые шаги. По опросам в лечебно-профилактических учреждениях почти три четверти респондентов хотели бы получать комплексное лечение у специалистов академической и традиционной медицины, а также натуральные лекарственные препараты. В Китае решено к 2020 году устранить все рыночные механизмы, процветающие в здравоохранении с 1978 года, при которых прямые платежи за медицинские услуги составляли до 90 %. В 2011 году решено довести официальное, государственное, обязательное страхование до 90 %. Согласно этой программе в 2010 году все сельское население страны, а это около 900 млн жителей, из которых 700 млн находятся за чертой бедности, будет обеспечено полисами медицинского страхования. Предполагается так называемое кооперативное страхование, по которому 1,5 доллара за медицинские услуги оплачивает житель, а 5 долларов – государство. Трудно сказать, каким путем пойдет здравоохранение этого гиганта.

Провозглашенное и закрепленное в Конституции СССР всеобщее бесплатное медицинское обслуживание ныне, с начала 90-х годов, в условиях нарастающего финансово-экономического кризиса становится все более труднодостижимой задачей из-за ухудшения демографических показателей, нарушения экологического равновесия, социальной стратификации. Российское здравоохранение унаследовало всю структуру от Советского Союза и так же, как было в СССР, не может ее полноценно финансировать. Модный в СССР лозунг «Здоровье народа – богатство страны» не верен, не здоровье народа для страны, а государство и страна для здоровья народа. Россия, по разным данным, выделяет на здравоохранение от 2,6 до 5,9 % от Внутреннего Валового Продукта (США тратят на это 20 % ВВП). На сегодняшний день ВВП на душу населения является тем макроэкономическим показателем, который отображает уровень жизни населения той или иной страны. Большой уровень общего ВВП характеризует экономическое развитие страны, но не говорит о том, что экономика этой страны является эффективной. К примеру, одно дело, когда ВВП равен 1,0 млрд долларов у страны с населением 100 млн человек, и совсем другое, когда эти деньги собраны в стране с населением 10 млн человек. Рассчитать ВВП на душу населения не трудно, нужно общий ВВП разделить на общую численность населения. Это дает возможность узнать, какое количество конечных товаров и услуг, произведенных экономикой страны за определенный период времени, приходится в среднем на одного жителя этой страны (в стоимостном выражении). ВВП на душу населения не идеальный показатель, но определить уровень жизни населения страны он помогает. По данным Всемирного Банка (в тыс. долларов, 2010 год) по расходам на душу населения на первом месте Люксембург – 108,747, далее Норвегия – 84,880; Швейцария – 67,236; Дания – 55,778; Швеция – 48,754 и США – 47,084. В России этот показатель – 10,440 долларов, 46 место в мировом рейтинге. (Статистические данные в нашей книге, кроме авторских, приводятся по официальным источникам – Сборник «Здравоохранение в России» (М., Росстат, 2011), Федеральный справочник «Здравоохранение России» (М., ежегодное издание). Повторяем, показатели неудовлетворительные: смертность с 1993 года стабильно превышает рождаемость, неправильная клиническая диагностика выявлена у каждого второго, резко сократилась вакцинация детей, профилактика инфекций, совершенно прекратилась работа онкологических диспансеров по динамическому наблюдению больных, пролеченных или оперированных по поводу опухолей. Сегодня врач не заинтересован в качестве оказываемых услуг, лечение 5 или 100 больных не сказывается на его зарплате. Отсюда повсеместная прямая теневая оплата врачей. Президент России В. В. Путин в послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов. «У нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинском помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости, многие услуги недоступны. Дефицит средств по этой программе – 30–40 % от потребности, и он покрывается – давайте прямо и честно об этом скажем – вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг…» В 2005 г. предложен Национальный проект «Здоровье» – первый шаг модернизации здравоохранения. Выделены средства для закупки современного медицинского оборудования, строятся высокотехнологические центры, повысилась зарплата медицинским работникам. Откуда брать деньги? Предлагается создать в составе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС, см. подробнее ниже) специальный резерв средств, с помощью 2 % увеличения страховых взносов. Кроме того, поступление денег планируется и из лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые преобразуются в государственные бюджетные учреждения (ГБУ) и которым разрешат заниматься коммерческой деятельностью и устанавливать тарифы на оказание медпомощи. Их руководители станут хозяевами своих финансов, и сразу же возникли опасения, что в ГБУ останется только коммерческая деятельность, услуги будут оказываться только за деньги.

Все эти проблемы обсуждались на Первом национальном съезде врачей России (октябрь 2012 г.). В выступлениях Председателя правительства РФ было сказано, что «…повышение продолжительности и качества жизни россиян, улучшение их здоровья является одним из ключевых приоритетов в социальной политике государства и, безусловно, будет приоритетом в деятельности правительства». Министр здравоохранения профессор В. И. Скворцова, трезво оценивая недостатки медицинского обслуживания граждан России, доложила планы их исправления. Съезд принял этический кодекс врача и призвал к формированию «единой профилактической среды», основными компонентами которой являются: формирование здорового образа жизни и проведение широкомасштабных профилактических мероприятий с заботой каждого гражданина о сохранении своего здоровья. Принцип приоритета профилактики характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании здорового образа жизни и предупреждении развития заболеваний. Необходимо «переформатирование» привычных отношений «врач – больной» в отношения врача со здоровым человеком. Это требует внедрения новых технологий «управления здоровьем» и развития прежде всего первичного звена здравоохранения. Обещано двойное повышение заработной платы врачам, создание региональных центров современной медицины, улучшение условий жизни и работы медиков малых городов и сел. Утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи: все медучреждения РФ, которые имеют лицензию на оказание медицинской помощи, будут обязаны разместить на своих сайтах в интернете и на информационных стендах в зданиях больниц и поликлиник перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке и форме предоставления таких услуг.

Число граждан, прибегающих к частной медицине, в России растет. Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платными услугами пользовались 62 % населения, а в текущем их уже было 67 %. Число же тех, кто не может оплатить никакие медуслуги, за тот же период снизилось с 21 % до 9 %. Это говорит не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности людей бесплатным здравоохранением, хотя все последние годы государство вкладывает в него огромные средства. В медицине не сокращаются теневые платежи: по данным опроса, проведенного в прошлом году фондом «Новая Евразия», врачам «в карман» платят 22 % обратившихся за медицинской помощью, «левые» доходы медиков составляют до 37 % их легального заработка. В новых Правилах о предоставлении платных медицинских услуг (2012 г.) сказано, что при заключении договора на платную услугу потребителю должна быть предоставлена полная информация о возможности получить ту же услугу бесплатно в рамках программы государственных гарантий медпомощи. В Правилах описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно. При оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты медпомощи, что и при бесплатной помощи. Проблемы платной частной медицины в России ниже разбираются подробно, но здесь еще раз отметим, что разрешение государственным медицинским учреждениям оказывать платную врачебную помощь, ставит частные клиники в неравные условия. Но фактическое, можно сказать, бурное развитие частной медицинской помощи в стране свидетельствует о росте числа людей, достаточно обеспеченных для того, чтобы при необходимости пользоваться высококвалифицированной медицинской помощью в комфортных условиях частных клиник.

Глава 1

Болезнь. Качество здоровья. Системы здравоохранения

Из многочисленных расшифровок термина «болезнь» наиболее внятное, на наш взгляд, следующее: болезнь (лат. morbus) – это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм вредоносного раздражителя и характеризующийся понижением приспособляемости организма к внешней среде, при одновременной мобилизации его защитных сил; это нарушение равновесия организма с окружающей средой, а у человека это еще и временное прекращение или снижение трудоспособности. Понятия о причинах и механизмах развития болезни менялись на протяжении всей истории медицины. Гиппократ, Демокрит, а позже Авиценна (Ибн Сина) полагали, что причины болезней «органические» – смешение основных жидкостей организма (крови, слизи, желчи), изменения формы «атомов», наличие вредных «невидимых существ». С другой стороны, в средние века появились идеалистические взгляды на учение о болезни, согласно которым существует «жизненная сила» (душа, «архей»), она и определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнью. Идеи об органических причинах болезней победили. В XVII–XIX веках Морганьи, Биш показывали связь болезней с анатомическими изменениями в органах, а Рудольф Вирхов создал основополагающую теорию клеточной патологии. С другой стороны, академик И. В. Давыдовский, к примеру, отстаивал положение о том, что между физиологией и патологией принципиальной разницы нет, что патологические процессы и болезнь это только особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием. По концепции Г. Селье, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя, а организм приспосабливается к нему («общий адаптационный синдром»). Одна из наиболее важных и трудных проблем – определение причинности (этиологического начала заболевания). Среди социологов и медиков принято считать, что примерно 20 % заболеваний с вязаны с генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35 % с экологическими факторами, остальное же приходится на «качество жизни».