Человек, который принял жену за шляпу и другие истории из врачебной практики
Шрифт:
Между первоначальным заражением и развитием нейросифилиса возможен длительный инкубационный период, особенно если первичная инфекция подавлена, но не уничтожена полностью. У меня однажды был пациент, которого еще сам Эрлих [68] лечил сальварсаном, затем в течение пятидесяти лет все было нормально, и вдруг обнаружилась сухотка спинного мозга – одна из форм нейросифилиса.
И все же я никогда не сталкивался ни с интервалом в семьдесят лет, ни с самостоятельно поставленным диагнозом церебрального сифилиса, высказанным так спокойно и четко.
68
Пауль Эрлих (1854-1915) – немецкий
– Это поразительное предположение, – сказал я, подумав. – Мне бы никогда не пришло такое в голову – но, возможно, вы правы.
Она и в самом деле оказалась права. Анализ спинномозговой жидкости подтвердил нейросифилис: спирохеты раздражали ее палеокортекс, древние отделы коры головного мозга. Встал вопрос о лечении – и тут возникла новая дилемма, с характерной прямотой высказанная самой миссис К.:
– Я не уверена, хочу ли вообще лечиться. Конечно, я больна, но мне так хорошо. Чего уж скрывать, это очень приятная болезнь. Я уже двадцать лет не была такой живой и веселой. На моей улице праздник. Хотя праздник может зайти слишком далеко… У меня бывают такие мысли, такие поползновения, что и не рассказать, – в общем, глупые и гадкие, даже думать неловко. Сначала ты как бы слегка под мухой, жу-жу-жу да зю-зю-зю, но еще чуть-чуть, еще один шажок – и все… – Она изобразила слюнявого, дергающегося маразматика. – Я как поняла, что это амурная болезнь, так сама к вам и пришла. Если станет хуже, будет, конечно, ужасно, но и полностью вылечиться – тоже кошмар. Пока бледненькие не проснулись, я не жила, а только тупо прозябала. Не могли бы вы оставить все как есть?
Совещались мы недолго, так как курс лечения был, к счастью, очевиден. Миссис К. назначили пенициллин, который, уничтожив спирохет, никак не затронул вызванные ими растормаживающие изменения в мозгу.
В результате миссис К. убила двух зайцев. С одной стороны, она наслаждается умеренной свободой от сдерживающих импульсов, чудесной вольностью мысли и чувства, с другой – ей не угрожает больше потеря самоконтроля и дальнейшее разрушение коры головного мозга. Волшебно воскреснув и омолодившись, она надеется прожить до ста лет.
– Как забавно, – говорит она, – подарок от Амура.
Постскриптум
Недавно (в январе 1985-го) я столкнулся с похожей дилеммой в связи с еще одним пациентом. Мигель О. поступил к нам в клинику с диагнозом «маниакальное состояние», но вскоре стало понятно, что причиной перевозбуждения был нейросифилис. Простой пуэрториканец, работник с фермы, из-за дефектов речи и слуха Мигель не мог внятно выразить свое состояние словами, но ему удалось замечательно проиллюстрировать его с помощью рисунков.
При первой нашей встрече он был очень разгорячен, и, когда я попросил его скопировать простую фигуру (рис. А), с жаром произвел ее трехмерную версию (рис. Б). Так, по крайней мере, я сначала подумал, но он заявил, что это открытая коробка, и тут же стал дорисовывать в ней фрукты. Кипя воображением, он проигнорировал кружок и крестик, но сохранил и конкретизировал идею «вложенности». Открытая, полная апельсинов коробка – не занимательнее, не живее, не естественнее ли это моего скучного рисунка?
Рис. А., Рис. Б.: Вдохновенное фантазирование («открытая коробка»)
Через несколько дней я снова с ним встретился. Его распирала энергия и энтузиазм, он летел, парил на крыльях мыслей и чувств. Я попросил его нарисовать ту же фигуру, но второй рисунок оказался совершенно не похож на первый. Порывисто, ни на минуту не задумавшись, он переделал оригинал во что-то вроде трапеции или ромба и пририсовал к нему нитку и мальчика (рис.
Рис. В. Возбужденное воображение («парящий змей»)
– Мальчик пускает воздушного змея, змей летит в воздухе! – крикнул Мигель возбужденно.
Еще через несколько дней я принял его в третий раз. Его поникшая фигура и вялые движения наводили на мысль о паркинсонизме (в ожидании последних анализов спинномозговой жидкости ему в качестве успокоительного давали галоперидол). Я опять попросил его перерисовать ту же фигуру, но на этот раз у него получилась просто точная и тусклая копия. Слегка уменьшив все в размерах («микрография», вызванная галоперидолом), он ничего не добавил и не изменил (рис. Г). Не было ни живости, ни изобретательности предыдущих рисунков.
Рис. Г. После приема лекарства: ни следа прежней живости и фантазии…
– Теперь уже не то, – сказал он. – Я вижу не так, как раньше. Тогда все вокруг было реальным, живым… Что ж, вылечат меня – и это умрет?
Рисунки «пробуждаемых» L-дофой пациентов с болезнью Паркинсона столь же поучительны. Если попросить обычного больного Паркинсоном нарисовать дерево, он изобразит чахлое, низкорослое, убогое, зимнее деревце без единого листка. Но по мере того как его «разминает», «приводит в себя», оживляет L-дофа, оживает и рисунок. Появляется энергия, воображение – и листва. Если L-дофа перевозбуждает пациента, дерево может расцвести буйным цветом, обрасти извилистыми ветвями, покрыться пышной кроной со всевозможными завитками и лиственными арабесками, пока его первоначальная форма не растворится без остатка среди этих фантастических, барочных художеств. Такой стиль характерен для синдрома Туретта, а также для произведений, созданных под действием амфетамина, ускоряющего работу сознания, – изначальная форма, изначальная мысль теряется при этом в джунглях последующих украшений и дополнений. Сначала воображение пробуждается, а затем возбуждается и перевозбуждается, переходя все границы разумного.
Какой парадокс, какая жестокость и ирония в том, что внутренняя жизнь и воображение человека могут так и не проснуться, если их не разбудит наркотик или болезнь!
Именно этот парадокс лежит в основе моей книги «Пробуждения»; он же отвечает и за искушения синдрома Туретта (см. главы 10 и 14), а также, без сомнения, за особую двусмысленность, связанную с действием наркотиков типа кокаина (который подобно L-дофе и Туретту повышает уровень дофамина в мозгу). В связи с этим становится яснее поразительное замечание Фрейда о том, что вызываемое кокаином ощущение благополучия и радости «никоим образом не отличается от нормальной эйфории здорового человека… Чувствуешь себя нормально, и вскоре становится трудно поверить, что находишься под влиянием наркотика».
Подобной же парадоксальной привлекательностью может обладать электростимуляция определенных участков мозга: некоторые виды эпилепсии приводят к опьянению и порождают зависимость, так что больные сами начинают регулярно вызывать припадки (крысы с вживленными в мозг электродами не могут остановиться и непрерывно раздражают свои «центры удовольствия»). Правда, существуют и разновидности эпилепсии, которые приносят истинный покой и ощущение благополучия. Хорошее самочувствие может быть подлинным, даже если оно есть результат болезни. Такое парадоксальное ощущение здоровья способно приносить долговременную пользу,как в случае миссис О'С. с ее странными навязчивыми «воспоминаниями» (глава 15).