Детские инфекционные болезни. Полный справочник

Коллектив авторов

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В клинической картине столбняка выделяют, как правило, три формы: местную, общую и головную. В зависимости от тяжести течения – легкую, среднетяжелую, тяжелую формы. Заболевание развивается по трем периодам.

Продолжительность инкубационного периода (время от момента попадания инфекции в организм человека до появления первых симптомов заболевания) может зависеть от клинической формы, но в большинстве случаев составляет от 3 до 14 дней. Чем меньше длится инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Заболевание начинается остро.

В продромальном периоде (периоде предвестников заболевания) при местном столбняке наблюдаются тянущие боли в области раны, подергивание мышечных волокон около нее. Эти явления могут продолжаться в течение нескольких недель, а затем пройти без последствий. Лишь в небольшом количестве случаев они являются предвестниками развития генерализованной (общей) формы заболевания. Общий

столбняк имеет более широкое распространение. Первым характерным признаком является резкое напряжение жевательных мышц, проявляется в затруднении открывания рта (тризм). Может сочетаться с невозможностью больного наклонить голову вперед из—за сильного напряжения мышц, которые разгибают голову, и затруднения в процессе глотания. К наиболее ранним симптомам относят беспокойство, головные боли, раздражительность. Спазм мимических мышц лица обусловливает «сардоническую улыбку». Затем постепенно возникают периодические тонические напряжения различных групп мышц. Поражение длинных мышц спины приводит к тому, что больной принимает вынужденное изогнутое положение, прикасаясь к кровати только головой и стопами. К 3–4–му дню появляется спазм мышц живота и конечностей, в большей степени ограничены движения ног. Тоническое напряжение распространяется сверху вниз. Из—за сильного перенапряжения межреберных и диафрагмальных мышц часто происходит расстройство дыхания, оно становится неглубоким и учащенным. При сокращении мышц промежности затруднены акты мочеиспускания и дефекации. На фоне повышенного тонуса мышц возникают общие судороги, которые могут длиться от секунды до нескольких минут и периодически повторяться несколько раз в сутки, а при тяжелых формах – несколько раз в минуту. Провоцировать возникновение судорог может любой раздражитель: зрительный (яркий свет), слуховой (громкий звук) или тактильный (прикосновение). Возникновение судорог начинается внезапно, лицо больного принимает синюшную окраску, судорожные мышечные движения выражены более ярко, больной покрывается потом. Во время приступов у пострадавшего сохраняется сознание, он испытывает сильные боли и чувство страха. Температура тела обычно повышается: чем она выше, тем тяжелее течение заболевания.

В зависимости от тяжести течения выздоровление наступает через 14–20 дней, а также может затягиваться до нескольких месяцев.

В редких случаях наблюдается головной столбняк. Продолжительность инкубационного периода при нем составляет 1–2 дня. Проявляется в основном после травм головы: ранений, попадания инородных тел в полость носовых пазух, при среднем отите. Наиболее типичным для этой формы является поражение черепных нервов, а чаще – всего лицевого нерва. Впоследствии может развиться и общий столбняк. У новорожденных детей столбняк развивается в течение первых 10 дней жизни. Проявляется в виде нарушения акта сосания, сильного беспокойства, плача. Затем появляются нарушение глотания, мышечная скованность, судороги.

ДИАГНОСТИКА

Большую роль при постановке диагноза играет наличие характерных признаков заболевания, однако следует отличать столбняк от других заболеваний со схожими проявлениями болезни. На ранних стадиях столбняк у новорожденных необходимо отличить от родовых травм головы, при которых наблюдаются сначала вялость, а затем повышенная возбудимость, судороги, но в отличие от столбняка поражение нервной системы носит местный характер, сознание отсутствует.

При врожденном гипопаратиреозе (снижение функции паращитовидных желез) нет такого явления, как тризм (спазм жевательных мышц), и температура тела остается в пределах нормы. В случае заболевания бешенством возбуждение возникает периодически, течение заболевания часто сопровождается рвотой, психическими расстройствами. В случае отравления лекарственным препаратом стрихнином развитие судорог начинается с нижних конечностей, а заканчивается судорогами верхних конечностей.

Большую роль играют лабораторные методы исследования. Для исследования необходимо обнаружить место проникновения инфекции в организм – порез, царапина, укус. Именно из этого места берутся материал для лабораторной диагностики – гной, омертвевшие ткани, инородные тела. В ряде случаев для исследования берется образец из носовых ходов, налет с миндалин, влагалищные выделения. В то же время палочку столбняка можно обнаружить в старых ранах, рубцах, однако она не вызывает развитие болезни, так как нет благоприятных условий для ее размножения. Результаты стандартных лабораторных исследований не дают полной информации для постановки диагноза. В общем анализе крови общее число лейкоцитов (клеток, участвующих в защитных реакциях организма) может находиться в пределах нормы или немного увеличиваться.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Из—за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирационная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких случаях – скопление воздуха в грудной клетке. Последствиями выраженного судорожного синдрома являются прикусывание

языка и слизистой оболочки щеки, переломы позвонков, внутримышечные гематомы (сгустки крови). При длительно продолжающихся судорогах наступает обезвоживание организма (дегидратация) и общее истощение. У новорожденных столбняк часто осложняется общим заражением организма болезнетворными бактериями (сепсис) при попадании палочки столбняка через пупочную ранку. При этом появляется покраснение, гнойное отделяемое, неприятный запах в области пупка. При тяжелой форме столбняк может заканчиваться летальным исходом обычно в течение первой недели. У перенесших инфекцию детей в большинстве случаев остаются кратковременное или полное нарушение чувствительности и движений в конечностях (парезы или параличи), а также нарушения в психическом и эмоциональном развитии. Причиной этому становится длительная остановка дыхания во время спазмов. В ряде случаев столбняк может значительно ухудшить течение трофических язв, абсцессов (гнойный очаг), гангрены.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной задачей при лечении столбняка является непосредственное удаление источника образования токсина – столбнячной бактерии, выведение из кровяного русла токсина и проведение поддерживающей терапии. Лечение проводят в специализированных отделениях больниц. Больного ребенка помещают в отдельную затемненную палату с минимальным доступом звука, где ему будет обеспечено адекватное дыхание (аппарат искусственной вентиляции легких). Первичным мероприятием является введение в близлежащие с раной ткани противостолбнячной сыворотки. После этого проводятся хирургическая обработка раны и удаление инородных тел. При этом мероприятии необходимо создать прямой доступ кислорода и быстрое удаление раневого отделяемого. Детям, не привитым от столбняка, проводят активно—пассивную профилактику столбнячным анатоксином для выработки антител. В настоящее время наиболее широко используют специфический —глобулин, который применяется для лечебных и профилактических целей. Для воздействия на циркулирующий в крови токсин проводят внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки в подогретом виде или же столбнячного адсорбированного анатоксина с перерывом в 3–5 дней, всего – 3–4 раза.

Лечение антибиотиками оказывает воздействие на развивающиеся формы столбнячной палочки, накопившейся в омертвевших тканях, способствуя ее уничтожению. Наиболее часто используют препараты пенициллинового ряда.

При индивидуальной непереносимости пенициллин может быть заменен тетрациклином. При интенсивной терапии столбняка большое внимание уделяется уменьшению или полному снятию судорожного синдрома. С данной проблемой позволяют бороться нейролептики – лекарственные препараты, действие которых направлено на успокоение и расслабление ребенка, – аминазин, дроперидол. При тяжелом течении процесса проводят длительное расслабление мускулатуры такими препаратами, как тубарин, диплацин, в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Такие больные после введения лекарственных средств должны обязательно находиться под мониторным наблюдением с контролем эффективности обеспечения дыхания.

Большое значение уделяется поддержанию электролитного и калорийного балансов. Пища должна быть обогащена витаминами В ₁, В ₂, С, А, а также содержать оптимальное количество белков, жиров, углеводов. Необходимо контролировать вес больного путем ежедневного взвешивания, следить за объемом выпитой и выведенной из организма жидкости, так как много воды выходит с потом во время судорог. Для возмещения жидкости назначается введение 5 %-ного раствора глюкозы и физиологического раствора. Питание таких больных в большинстве случаев осуществляется через введение жидкой пищи с помощью желудочного зонда или внутривенными вливаниями специальных растворов. При этом необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника – при запорах делают очистительную клизму, а при длительном неопорожнении мочевого пузыря устанавливают катетер. Энтеральное питание – введение пищи через рот – можно осуществлять лишь у некоторых больных при легком течении процесса. Огромную роль играет уход за полостью рта и состояние кожных покровов. С целью профилактики пролежней производят частую смену положения больного, ежедневную смену постельного и нательного белья, растирание кожи камфорным спиртом. При лечении новорожденных детей много проблем связано с мероприятиями по проведению искусственной вентиляции легких, интубации трахеи – введению специальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей, поддержанию гидратации и назначению успокаивающих средств. Все действия должны проводиться очень активно.

При затруднении в проведении этих мероприятий прибегают к энтеральному введению (применение препаратов через рот) успокаивающих средств и препаратов для мышечного расслабления. Для снятия судорожного синдрома внутривенно вводят диазепам. Для выработки —аминобутировой кислоты, которая ослабляет чувствительность нервных окончаний и уменьшает спазм, назначают дополнительное введение пиридоксина.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА