Диагностика апатии

Что такое апатия? В толковом словаре живого великорусского языка В. И. Даля дано определение апатии как бесстрастия, бесчувствия, равнодушия, безучастия, безучастности, невозмутимости, холодности, постылости, косности, вялости и лени (Даль, 2006). Эти псевдонимы апатии, широко распространенные и порицаемые в житейской психологии, становятся все более актуальными в современном мире и потому нуждаются в научном психологическом осмыслении.

На страницах данной монографии читатель сможет найти историю развития представлений об апатии в психиатрии и психологии, а также ознакомиться с «золотым стандартом» диагностики и существующими инструментами для измерения апатии. Основную часть монографии занимает психометрический анализ разработанных и адаптированных психологических шкал апатии. Результатом серии исследований с участием студентов российских вузов, сотрудников медицинской организации, сотрудников современной коммерческой организации, пациентов психиатрической клиники и лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, стал психологический

анализ проблемы апатии в различных жизненных ситуациях и обстоятельствах. Представленные в данной монографии психологические шкалы апатии могут быть использованы как исследователями, так и практиками в области клинической психологии, психодиагностики и психотерапии.

Автор благодарит Анатолия Михайловича Золотарева, Анну Александровну Лебедеву и Андрея Викторовича Власова за помощь в организации и проведении отдельных исследований.

За более чем вековую историю исследований психиатры пришли к выводу о том, что апатия является транснозографическим симптомом, сопровождающим многие психические, неврологические и соматические заболевания (Chanachev, Berney, 2010). В 2005 году состоялось 16-е ежегодное совещание Американской нейропсихиатрической ассоциации, основной целью которого стало решение вопроса о возможности включения так называемого апатического расстройства как отдельной нозологической формы в разрабатываемое руководство по диагностике психических расстройств DSM-V. Тем не менее Американская психиатрическая ассоциация воздержалась от нозологического обособления апатического расстройства, оставив апатию в качестве диагностического признака сразу нескольких регистров психических нарушений (например, при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, нейрокогнитивном расстройстве, острой интоксикации, обусловленной употреблением седативных или снотворных средств, и т. д.) (American Psychiatric Association, 2013).

Почему же Американская психиатрическая ассоциация отказала современным клиницистам в определении апатического расстройства как отдельной нозологической формы? Возможно, в этом виноват тот факт, что в последние годы мы можем наблюдать явную психологизацию проблемы апатии.

Проблема человеческих состояний, связанных с равнодушием к себе, другим людям и окружающему миру, издавна служила предметом особого внимания деятелей психиатрической науки. Еще в 1834 году П. А. Бутковский, автор первого в мире учебника по психиатрии, описал состояние бездейственного равнодушия, при котором больной утрачивает какие-либо желания и становится несгибаемым «подобно свинцу» (Бутковский, 1834). Спустя тридцать лет после выхода в свет труда П. А. Бутковского немецкий психиатр К. Л. Кальбаум разработал учение о кататонии, ставшее, по сути, первой научной системой, затронувшей проблему апатии с медицинской точки зрения (Kahlbaum, 1874). Сам К. Л. Кальбаум при описании кататонического синдрома не использовал понятие апатии; в его знаменитой работе о кататонии речь идет о психопатологическом синдроме, сочетающем в себе психические расстройства с поражением двигательной сферы, проявляющимся в таких симптомах, как «восковая гибкость» мышц, неподвижность или ограниченность движений, мутизм, негативизм с сопротивлением выполнению указаний, стереотипные и бесцельные повторные движения и т. д. При кататонии, по мнению К. Л. Кальбаума, происходит типичная смена маниакальных и меланхолических состояний в жизни больного: сначала он экзальтированно оживлен, его речь содержит много пафоса, а жесты хаотичны и размашисты, он бравирует чудачеством и нелепыми выходками, может совершить какой-либо разрушительный поступок, затем он впадает в ступор, становится безмолвным и скованным вплоть до решительного принятия «позы эмбриона».

Термин «апатия» (от греческого – бесчувственность) впервые был употреблен в психиатрической литературе в 1902 году французским психиатром Р. Масселоном (Masseion, 1902). Вслед за ним при описании психического статуса пациентов с кататоническим синдромом психиатры стали повсеместно использовать понятие апатии.

Уже в 1904 году известный психиатр Э. Крепелин включил кататонию в dementia praecox, или раннее слабоумие, к основным клиническим проявлениям которого отнес нарастающую апатию, ослабление разума и поражение чувств и воли больного (Kraepelin, 1919). Его коллега Э. Блейлер в 1911 году также писал о том, что dementia praecox (которую он позже переименовал в шизофрению) характеризуется оскудением эмоций и снижением продуктивности с последующей утратой инициативности и какой-либо целенаправленной деятельности, вследствие чего больные с таким диагнозом впадают в состояние апатии, похожее на «спокойствие могилы» (Bleuler, 1911). Эти наблюдения в дальнейшем привели к тому, что апатию стали считать не только диагностическим, но и прогностическим признаком шизофрении.

На разных стадиях шизофрении у больных может обнаруживаться вся шкала патологических проявлений в области эмоциональной жизни. «Наряду с неадекватностью выражения чувств, парадоксальностью их проявлений, странностью, необычностью, двойственностью эмоциональных тенденций возможны и депрессивные состояния различной интенсивности и качества, начиная от унылой, непонятной для окружающих скуки и кончая бурными проявлениями страха, отчаяния, тоски, которым

близкие и родственники больного не находят объяснения» (Завилянский, Блейхер, Крук, Завилянская, 1989, с. 56). Э. Блейлер писал, что «при наблюдении за поведением некоторых больных шизофренией может создаваться впечатление, точно актер желает показать весь свой аффективный репертуар в том порядке, как ему захочется» (Bleuler, 1920). Пожалуй, можно сказать, что шизофрения начинается с апатии и заканчивается апатией: на ранних стадиях шизофрении типичным является так называемый неопределенный аффект, при котором чувства больных аморфны и лишены определенных рамок; на поздних стадиях болезни угасание жизни чувств приводит к апатическому отуплению, которое начинается с распада эмоциональных связей и отношений с окружающим миром (Завилянский, Блейхер, Крук, Завилянская, 1989).

Сущность шизофрении и ее главный отличительный признак, по мнению 3. Фрейда, заключаются в неспособности больных ею людей к перенесению чувств. Тогда как больные неврозами и истериями при встрече с препятствиями на пути к овладению объектом могут отказаться от реального объекта, а впоследствии возвратиться к воображаемому или даже вытесненному объекту, только больные шизофренией утрачивают саму привязанность к объектам. Неспособность этих пациентов к перенесению чувств делает их недоступными для терапии, а «свойственное им отрицание внешнего мира, проявляющиеся признаки преувеличенной привязанности к собственному "Я", конечная апатия в последней стадии болезни» лишь подтверждают предположение об отказе от привязанности к объектам как главном механизме формирования шизофренической картины мира (Фрейд, 1998, с. 185).

В терминах теории привязанности, разработанной известным английским психиатром и психоаналитиком Дж. Боулби, травматический опыт ребенка, связанный с разлукой с матерью, приводит к острой дезадаптации, когда он впадает в апатию, теряет интерес к окружающему, плохо ест и спит, испытывает тревогу и отчаяние (Bowlby, 1960). Несмотря на то что Дж. Боулби в основном анализировал ситуации, связанные с синдромом госпитализма, шизофрения тоже является своего рода разлукой ребенка с матерью, не способной к эмоциональной близости. Подтверждением ранней психоаналитической гипотезы 3. Фрейда служат также более поздние исследования, в рамках которых доказано, что дети, выросшие в семьях больных шизофренией, имеют крайне низкие шансы на обретение надежной привязанности к каким-либо объектам во взрослом возрасте (Duncan, Browning, 2009) и сами попадают в группу риска, поскольку нарушения привязанности в детстве ведут к психологическим и нейрохимическим аномалиям, которые участвуют в генезе шизофрении и влияют на исход болезни (Rajkumar, 2014).

Впоследствии психиатрами был открыт crossover-феномен, суть которого отображает увеличение паузы перед предъявлением раздражителя и сниженную скорость реакции при шизофрении (Bellissimo, Steffy, 1975). В ряде экспериментов было установлено, что у больных с симптомами ранней шизофрении при короткой паузе отмечается замедленная реакция, что характерно, когда пауза перед раздражителем предъявляется нерегулярно (психологический дефицит и crossover-феномен образуют Z-индекс, считающийся информативным для диагностики шизофрении). При возрастании трудности задания, усилении интенсивности нагрузки и введении помех в деятельность больного исследователи наблюдали резкое снижение продуктивности психической деятельности. Специалисты сочли, что эти незначительные изменения, улавливаемые лишь в экспериментальных условиях, способны дифференцировать преморбидный период шизофрении, и впоследствии пришли к выводу о том, что апатический синдром – единственный надежный индикатор успешности психофармакологического и психотерапевтического лечения шизофрении (Zakowska-Dabrowska, Szczepanska, 1975).

В 1990-х годах американский психиатр Р. Марин вывел проблему апатии из поля исследований шизофрении и заявил о том, что апатия является следствием потери мотивации на фоне (апатия как симптом) или в отсутствие (апатия как синдром) эмоциональных расстройств, нарушений интеллекта или сознания (Marin, 1990). Апатия как симптом может наблюдаться при депрессии, деменции и делирии. В то же время апатия может являться отдельным синдромом, при котором снижения мотивации первичны и имеют самостоятельную патофизиологическую основу (в частности, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона и т. д.).

По мнению Р. Марина, заподозрить апатию можно по трем основным признакам (Marin, Biedrzycki, Firinciogullari, 1991). Поведенческие изменения проявляются в снижении эффективности решения повседневных задач, решаемых пациентом в семейном или профессиональном контексте. Они также могут быть выражены в виде серьезных сложностей с инициированием и поддержанием целенаправленного поведения вплоть до того, что некоторым людям требуется побуждение для реализации повседневных дел. Когнитивные изменения обнаруживают себя в снижении познавательных функций, относящихся к постановке и реализации целенаправленного поведения. В этом случае пациент сообщает, что у него нет ни планов на будущее, ни желания что-либо делать в повседневной жизни. Эмоциональные изменения проявляются в снижении аффективной реакции в ответ на события, связанные с целенаправленной деятельностью. Например, столкнувшись с личными потерями, проблемами со здоровьем или финансовыми неудачами, апатичные пациенты демонстрируют либо эмоциональную отстраненность, либо неуместные эмоциональные реакции.