Диагностика и лечение болезней суставов
Шрифт:
Рентгенологически в отсутствие специфического лечения в ранней стадии процесса наблюдаются
– ------------------------------
сужение суставной щели. деструкция костной ткани. узурация и секвестрация некротических масс.
Лабораторные признаки: увеличение СОЭ. положительные пробы Перке и Манту.
В последние 10 лет большое значение при диагностике туберкулеза приобрел биологический метод - заражение морской свинки.
Лечение. Специфическая противотуберкулезная терапия заключается в применении стрептомицина, ПАСК, этамбутола, рифампицина, изониазида. При комплексном лечении большое внимание уделяют диете, курортным факторам. Широко используют ортопедические методы- иммобилизацию пораженного
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОНСЕ
Туберкулезный токсико-аллергический артрит впервые был описан A. Poncet (1897), который назвал его "туберкулезный ревматизм". Позже А. Poncet и соавт. (1912) сообщили, что указанный артрит возникает вследствие воздействия туберкулезного токсина на суставные ткани и имеет черты ревматизма. В многочисленных работах отечественных авторов [Вельяминов Н. А., 1924; Дите-рихс М.МД 1937; Крюкова В. ИД 1937; Кушелев-ский Б. П., 1945; Тареев Е.М.. 1959, и др.] показана связь воспаления суставов с туберкулезной инфекцией, гнездящейся в различных тканях (лимфатические узлы, легкие), откуда поступает токсин, способный вызвать синовит.
В медицинской практике этот синдром встречается редко, что отчасти объясняется трудностями диагностики, хотя его право на существование и возможность распознавания убедительно доказаны многими учеными [Тареев Е. МД 1959; Прокофьева 3. Н.. 1959; Кушелевский Б. П., 1961; ШуакН. БД 1962; Курмаева М. ЕД 1964; Н.М.Уткина, 1973. и др.].
Этиология и патогенез. Туберкулезный токсико-аллергический артрит возникает в основном у больных с вялотекущим, скрытым туберкулезным поражением лимфатических узлов, легких. Гнездящаяся в указанных органах туберкулезная инфекция, периодически активизируясь, вызывает аллергизацию организма. Ответная реакция на эту аллергию возникает прежде всего в наи
– ------------------------------
более чувствительной ткани - синовиальной оболочке сустава и конъюнктиве глаз. Для данного синдрома наиболее характерно доброкачественное воспаление суставов и глаз в виде синовита и конъюнктивита.
У большинства больных начало артрита совпадает с острой инфекцией или возникает после нее (ангина, грипп) что, вероятно, способствует активизации туберкулезной инфекции и развитию смешанного токсико-аллергического процесса (параллергия).
Выявление широкого диапазона поражений суставов при этом синдроме от легкого, кратковременного, характерного для аллергического процесса до тяжелого с выраженными деструктивными изменениями костно-хряще-вой ткани, напоминающими таковые при ревматоидном артрите, в случае отсутствия характерных признаков воспаления дает право считать, что в рамках данного синдрома было описано и поражение суставов другого происхождения. Эти вопросы должны стать предметом дальнейшего изучения с использованием более передовых методов исследования (иммунологические, гистохими-ческие, электронно-микроскопические) для выявления особенностей воспалительного процесса при ревматизме Понсе.
Развитие синовита у больного с туберкулезным очагом, имеющим аллергический характер, одновременно наличие аллергического конъюнктивита, учащение случаев этого синдрома в период резкого снижения числа больных с активными тяжелыми формами туберкулеза (1950-1966), эффективность специфической противотуберкулезной терапии - все это позволяет признать этот синдром и необходимость более тщательного обследования артрологических больных с подозрением на туберкулез или перенесших его в прошлом.
Патоморфологически в синовиальной оболочке обнаруживаются очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации вокруг сосудов, гиперемия, иногда узелковые образования, напоминающие гранулему Ашоффа, мукоидное набухание и в поздних стадиях заболевания гиалиноз и склероз стенок сосудов.
Клиника. Начало артрита может быть
– ------------------------------
лезе наблюдается поражение нескольких суставов и примерно половина больных страдает полиартритом.
М. Е. Курмаева (1969) у 50 % больных отметила острое или подострое воспаление суставов: выраженные боли, гиперемию кожных покровов, припухлость и туго-подвижность, общие симптомы - лихорадку, повышенную потливость, значительное ухудшение общего состояния. У части больных полиартрит напоминал ревматическую атаку с признаками кардита, хотя при этом не наблюдалось летучести артрита.
Стойкость артрита, появление деструкции костной ткани (остеопороз, узурация) дают основание отнести этот синдром к ревматоидному артриту [Тареев Е. М., Г959]. Как отмечают многие авторы, для синдрома нет определенной закономерности в локализации патологического процесса. Наиболее часто наблюдается воспаление лучезапястных, межфаланговых, голеностопных, коленных, исключительно редко - плечевых и тазобедренных суставов (А. Е. Рябухин, Е. М. Тареев, 3- Н. Прокофьева). Примерно у 20 % больных в суставах возникают грубые изменения, приводящие к деформации и анкилозу. При этом редко выявляется поражение позвоночника. По данным Н, М. Уткиной (1973), только у 22 из 43 больных был спондилит. Рентгенологически выявляются изменения в виде субхондрального остеопо-роза (50% больных), сужения суставной щели (25%), краевой узурации (10 %). У отдельных больных наблюдается полный анкилоз пораженных суставов, чаще лучезапястных.
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови у половины больных выявляются умеренная гипохромная анемия, лейкопения, эозинофилия. В /з случаев СОЭ увеличивается с 15 до 60 мм/ч. У всех больных положительные пробы Пирке, Манту.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При установлении диагноза следует в основном исходить из анамнеза заболевания: выяснить, не было ли в прошлом туберкулеза, рецидивирующего или стойкого артрита, нет ли очагов туберкулеза (в лимфатических узлах, легких), какова продолжительность повышения температуры тела, имеются ли мало выраженные изменения на рентгенограмме (остеопороз, сужение суставных щелей), лейкопения, эозинофилия.
Прежде всего заболевание следует дифференцировать от инфекционно-аллергического полиартрита, при кото
– ------------------------------
ром наблюдаются кратковременное воспаление суставов, отрицательная туберкулиновая проба и отсутствуют туберкулезные очаги.
Следует также иметь в виду возникновение гонококкового токсико-аллергического артрита, когда чаще всего поражаются суставы нижних конечностей. Дифференциальную диагностику проводят с учетом гонореи в анамнезе, наличия уретрита, простатита, положительной реакции Борде Жангу. В отличие от ревматоид-ного артрита нет симметричности поражения суставов, подкожных ревматоидных узелков, не выявляется ревма-тоидный фактор и др.
Лечение. Применяют противотуберкулезные, общие противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.
БРУЦЕЛЛЕЗНЫЙ АРТРИТ
Бруцеллез, как и многие другие инфекционные заболевания. протекающие с артритом, редко встречается в нашей стране. Но поскольку в отдельных районах еще можно встретить бруцеллез (Средняя Азия) и его клиническая картина несколько изменилась, считаем целесообразным вкратце остановиться на этой патологии.
Заболевание наиболее часто возникает у мужчин 25-40 лет. Воспаление суставов - моноолигоартрит - отмечается у 90 % больных бруцеллезом. Обычно наблюдаются опухание суставов вследствие экссудативных процессов, повышение местной температуры.