Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
8. Терапевтический спектр динамической психиатрии
В противоположность невротическим заболеваниям общим для описанных в предшествующих главах состояний является то, что пациенты столь ограничены в автономии своего Я, что неспособны подвергать свое поведение и конфликты наблюдающей рефлексии, анализировать их на кушетке или распознавать как феномены переноса. Классическая форма психоанализа, разработанная для лечения невротических больных и вполне оправдавшая себя, поэтому не показана для этих пациентов. Freud многократно указывал на это. В предисловии к Aichhorn (1925) он писал: «Возможность аналитического воздействия основывается на совершенно определенных предпосылках, которые в целом можно обозначить как «аналитическая ситуация», требует формирования определенных
Динамическая психиатрия, расширяя классическую психоаналитическую ситуацию, анализ на кушетке, который сейчас, как и прежде, остается показанием для терапии неврозов, разработала спектр терапевтических методов, общность которых состоит в том, что пациенты в рамках контролируемой терапевтической ситуации конфронтируются с их поведением и конфликтами таким образом, что отреагированная патология осознается ими как выражение их собственного психического конфликта, который затем прорабатывается как таковой. Принцип этих форм прямой психоаналитической терапии мы можем в целом обозначить так: там, где бессознательный психический конфликт не выступает в форме изолированного симптома, например, невротических навязчивых действий, а пронизывает всю жизненную ситуацию и хаотизирует ее, там терапевтическая ситуация не может изолироваться от жизненной ситуации пациента, но должна ее как можно шире охватывать или прямо представлять.
Две терапевтические техники представляют собой классическую основу терапевтического спектра динамической психиатрии – психоаналитическая групповая терапия и психоаналитическая терапия средой. Как терапевтическая группа, так и терапевтическая среда имеют со всеми формами психоаналитического лечения общим то, что они приводят симптоматическое поведение пациента, которое приобрело вторичную патологическую автономию, в контролируемую ситуацию, где оно может быть отреагированным безопасным образом, чтобы дать возможность быть понятым, разъясненным и измененным в своих генезе и динамике. При этом мы можем следующим образом в свете психоаналитической психологии Я сформулировать существенные задачи терапии, которая представляется нами как концепция восполняющего развития Я.
1. Мы должны помочь пациенту получить инсайт на конфликты, которые выражаются в его патологическом симптоматическом поведении.
2. Мы должны помочь пациенту вместо отщепленной симптоматики выстроить согласованные и гибкие границы Я, которые позволяют ему свободное от вины отграничение своей идентичности и позволяют ему свободную от непроизвольного иррационального повторения коммуникацию вовнутрь и вовне.
3. Мы должны поддерживать пациента в развитии и дифференцировке функций Я конструктивной агрессии и креативности. Иными словами, терапия должна выполнить два условия. Она должна конфронтировать, с одной стороны, пациента с его патологией, с другой – помочь получить инсайт на свое поведение и новую ориентировку. Я хотел бы в дальнейшем обратиться к специфическим условиям и возможностям обоих классических терапевтических подходов, с которыми работает динамическая психиатрия.
9. Психоаналитическая групповая терапия
Психоаналитическая групповая терапия расширяет стандартную ситуацию классического анализа. Она точно так же пользуется интерпретацией сопротивления и переноса, т. е. она распознает в специфической динамике межличностных отношений в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации выражение ставших бессознательными интрапсихических конфликтов и напряжений пациента.
При этом интерпретируется не только отношение переноса отдельного пациента к терапевту, в аналитическую работу вовлекаются также переносы пациентов друг на друга, перенос каждого на группу и отношение переноса группы в целом к терапевту. Аналитическая групповая терапия, как я ее понимаю, не является «психоанализом в группе» в понимании Slavson (1960) и Wolf и Schwartz (1962), она также не есть «психоанализ группы» в понимании Bion (1961), который интерпретирует поведение группы в целом как одного
Kemper (1973) также придерживается мнения, что «психоаналитическая групповая терапия не является ни анализом одного в присутствии других (группы), ни простым, как бы механическим переносом разработанных в диадной ситуации «правил игры» техники психоанализа на групповую ситуацию. Наряду с фокусированием скрытых мультиперсональных взаимодействий социокультуральным факторам должно быть предоставлено еще больше места, чем в диадной ситуации». Группа как целое формирует при этом, как показывал Fouikes (1948, 1965), как сеть межличностных отношений, своего рода «матрицу», проявляющуюся в специфической эмоциональной атмосфере, в напряжении и температуре климата группы, делая тем самым отчетливым, что «пространство между индивидуумами» как динамическая величина влияет и определяет собой все поведение в группе. Lewin (1947) впервые сделал доступным это силовое поле группы в своих основополагающих исследованиях, концептуализируя свою теорию, названную им «групповой динамикой».
Вовлечение бессознательных групповых процессов в аналитическую интерпретацию поведения отдельных членов группы в особенности весомо потому, что в этих процессах вообще может быть сделана видной основа всех психических процессов. Это в особенности отчетливо разработано Bion (1961). Он смог показать, что динамика этих бессознательных групповых процессов следует законам первичного процесса и в существенной мере состоит из проекций, понимаемых им как защита от архаических страхов, связанных с самыми ранними ступенями психического развития.
Raoul Schindler (1968a) и Heigl-Evers (1968) обозначили эти проективные защитные операции группы как «прегруппальные соотнесенности», реакцией на которые является защитное формирование групповой структуры; Schindler (1968a) подчеркивает при этом в качестве признака формирования группы иерархическую структуру, которую он описывает «основной социодинамической формулой». Heigl-Evers в большей степени акцентирует аспект действия в группе, невротическая конфликтная констелляция которой возводится ею к центральному конфликту специфической «прегруппальной соотнесенности» и вместе с Schultz-Hencke (1951) понимается как конфликт инстинкта и торможения.
Я хотел бы, прежде всего, разъяснить, что первично-процессуальные групповые процессы могут представлять прямой отпечаток самых ранних форм восприятия и взаимодействия в симбиозе матери и ребенка. Группа формирует при этом, так сказать, «первобытную пещеру» в описании Spitz (1955), и именно этот самый ранний уровень коммуникации делает групповую ситуацию столь пригодным для терапии архаических заболеваний Я (см. приложение).
Многие терапевты наблюдали, что группа в целом воспринимается ее отдельными членами как матерью (W. Schindler, 1955, 1966), а именно, на архаической ступени взаимодействия, соответствующей ситуации симбиоза. Группа делает возможной регрессию Я до стирания границ между Я и не-Я. Она прямо дает совместную почву для фантазий и действий ее участников.
С другой стороны, группа делает возможным расщепление переноса. Она не может поэтому представлять только мать, она служит представлению всей группы интернализованных объектов. Это, возможно, также основа того, что именно представители кляйнианской школы очень много работают с группами. Наряду с уже цитированными Bion (1961) и Kemper (1958, 1959, 1973), здесь следует прежде всего упомянуть Gonzales (19969, 1972), Grinberg (1956, 1957), Langer (1957, 1958) и Rodrigue (1957).
Благодаря расщеплению переноса может быть смягчена и известным образом нейтрализована связанная с близкими к психозу картинами динамика переноса. Это в особенности важно потому, что расщепляется также и связанная с процессами переноса значительная деструктивная агрессия, которая в группе может легче переноситься и прорабатываться, чем в диадной ситуации (Ammon, 1970d).