Динамика характера: Саморегуляция при психопатологии
Шрифт:
Разумеется, в состояниях невроза ослабление отношения к внешней реальности ограниченно. Это ограничение заключается не только в степени ослабления. Невротический характер развивается медленно и в процессе своего развития отвечает требованиям и следует возможностям, исходящим от внешней реальности. Патология развивается и в соответствии с необходимостью внешней адаптации, и в соответствии с внутренними требованиями. Парящий в облаках, но социально вовлеченный истерик; ригидный, но результативный исполнитель и даже импульсивная и психопатическая личность (человек действия) — все эти типы хорошо известны и в своем роде адаптивны. В шизофрении нет аналогов, которые можно рассматривать всерьез. (Развитие предвосхищающих тревогу невротических стилей, которые вместе с тем являются адаптивными, фактически предполагает, что там, где требования к адаптации являются разными, например, в различных местах и в разное время, можно было бы ожидать появления невротических симптомов в несколько иной форме, но к шизофрении это не имеет никакого отношения.) Однако
Волевое управление, то есть самоуправление согласно осознанным целям, не может действовать в отсутствие внешних целей: этого нельзя даже себе представить[27].
Преднамеренность и воля развиваются в детстве вместе с осознанием таких целей, — чтобы получить погремушку как интересный объект, младенец должен ее узнавать, — и должны находиться в постоянной зависимости от наличия этих целей. До сих пор мы считали связь между волевым управлением и ощущением внешней реальности односторонней: ослабление ощущения внешней реальности становится следствием ограничения или потери волевого управления. Но, рассматривая шизофрению, следует учитывать и обратную связь: а именно воздействие на волевое управление утраты ясных внешних целей.
У нас есть экспериментальные данные, свидетельствующие о наличии такого воздействия, по крайней мере, в экстремальных условиях. Организация эксперимента предусматривала лишение нормальных людей обычного сенсорного контакта с внешним миром (их помещали в звуконепроницаемую комнату, надевали на них очки с полупрозрачными стеклами и т. п.), быстро вызывая симптомы, похожие на те, которые возникали в экспериментах по изучению интоксикации мескалином (Bexton et al., 1954; Heron, 1957). Эти симптомы были также чрезвычайно похожи на симптомы шизофрении. Они включали в себя галлюцинации, странные телесные ощущения («казалось, что кто-то высасывает у меня мозг через мои глаза» — Heron, р. 54) и вызывали нарушения в аффективной сфере психики (как раздражительность, так и приступы легкого веселья). Эти симптомы также включали в себя потерю волевого контроля над мышлением и вниманием, очень похожую на ту, которую ощущали обсуждаемые нами пациенты-шизофреники. В основном испытуемые сообщали, что этот эксперимент отнял у них много сил или что они не смогли сконцентрироваться. Они «перестали пытаться организовать мышление» (Bexton et al.) и «дали возможность своему рассудку плыть по течению» (Heron). В описаниях экспериментов эти феномены названы «разрушением способности систематически и продуктивно мыслить». Один из испытуемых, сообщая о своих ощущениях, похожих на те, которые мы обсуждали, сказал: «Мой рассудок просто наполнили цвета и звуки так, что я не мог им управлять» (Heron, р. 54).
Я предполагаю, что разрыв между состояниями невроза и психоза может быть результатом обратного воздействия потери волевого контроля и сопутствующего ей ослабления полярности в отношении между субъектом и объектом. В той или иной мере потеря внешней реальности, полярности субъект-объектных отношений присуща любой психопатологии. Но у некоторых людей эта потеря ясного и стабильного ощущения внешней реальности хотя и является сопутствующим результатом защитного отказа от ощущения волевого напряжения, может сама по себе достигать такого уровня, что человек лишается ощущения внешних объектов, которого требует волевое управление. Я считаю, что это происходит на начальной стадии развития шизофрении, на которой появляется чувство тревоги и даже ужаса, вызванное ощущением странности и нереальности происходящего. Впоследствии может случиться ускоренное развитие болезни в направлении крайней, то есть шизофренической, ригидности, или капитуляции воли. В соответствии с описанием Гарри Стэком Салливаном типичного приступа шизофрении, «нарушение в оценке реальности, которое на предшествующих стадиях протекало медленно, теперь существенно ускоряется» (Sullivan, 1962, р. 113).
Процесс такого типа может найти свое отражение, например, в тех случаях постепенного возрастания беспокойства, которые затем вдруг неожиданно становятся явно шизофреническими. Молодой человек, который с возрастающей настойчивостью собирал огромное количество сведений о своих коллегах и об американских университетах, чтобы продолжить свое образование и сделать карьеру, в какой-то момент теряет уверенность в этой цели, пребывает в смятении, испытывает крайнее беспокойство, сознавая, что с ним происходит что-то не то; затем у него быстро развиваются странные и грандиозные идеи. То, что было невротической, то есть навязчивой, ригидностью, при существенном внутреннем давлении и напряжении становится утратой реальности на уровне крайнего беспокойства и смятения (Салливан называет это переживание, типичное для начальной стадии шизофрении, «растерянностью» (perplexity) — Sullivan, 1962, р. 113, ощущением, что все происходит «не так» — р. 114), и тогда появляются симптомы еще более сильной ригидности. То, что было защитным отказом от ощущения воли, при существенном ослаблении связи с внешней реальностью становится явной неспособностью к управлению волей,
Этот обратимый ход развития кажется вполне совместимым с гипотезами о биологической предрасположенности или о процессе, «содержащем две переменные», выдвинутой Филиппом С. Хольцманом (Philip S. Holzman) на основе клинических физиологических и генетических данных. Хольцман полагает, что существующая неклиническая патология, представляющая собой особый тип нарушения мышления (ослабление и т. п.) и присутствующая только в умеренной степени, например, у не затронутых болезнью родственников пациентов-шизофреников, затем может обостриться до состояния шизофрении (Holzman, 1995). Я полагаю, что у некоторых людей такое обострение может быть вызвано защитным отказом от волевого ощущения.
Ригидность при паранойяльной и кататонической шизофрении
Я сделал предположение, что в ограниченном (узком) смысле шизофрению, как и непсихотические симптомы, можно рассматривать «характерологически» (in character). Под этим имеется в виду, что симптомы шизофрении, при всем внешнем разнообразии, являются дальнейшими продуктами защитных реакций, характерных для человека, находящегося в предпсихотическом состоянии. Теперь я хочу несколько иначе, несколько более точно сформулировать эту мысль и показать, что радикальная потеря воли при шизофрении и ее симптоматические последствия можно понимать как последующие продукты воздействия отдельных доволевых типов динамики, характерных для особого предпсихотического состояния.
В качестве примера я выбрал паранойяльную и кататоническую формы шизофрении, ибо у нас есть совершенно ясная информация о типичном протекании предпсихотической стадии для этих обоих состояний. Есть важное свидетельство, что обычно у человека в состоянии, предшествующем этим двум видам психоза, наблюдается некая форма навязчиво-одержимой ригидности. Тогда моя цель заключается в том, чтобы показать, что каждое из этих состояний шизофрении можно понимать как радикальное, преимущественно управляемое тревогой усиление такого типа ригидности. Несомненно, мы не можем с любой степенью точности описать различия между типичными предпсихотическими состояниями в рамках этой грубой категоризации; мы не можем даже провести более общее различие между типом ригидности, который может привести к психозу, и более общими случаями ригидности, которые к нему не приводят. А потому процессы, которые я буду обсуждать, не обладают прогностической ценностью; данное описание и обсуждение будет слишком обобщенным и неточным, чтобы что-то предсказывать. Но даже такое общее описание этих процессов может привести, по крайней мере в ретроспективе, к пониманию развития шизофрении.
Давайте вспомним, что связь навязчиво-одержимого и паранойяльного стиля прежде всего вытекает из того факта, что любой ригидный тип самоуправления включает в себя конфликт и сопротивление воздействию на два фронта: изнутри и извне. В более стабильном случае навязчивой одержимости эта борьба, по существу, является внутренней, хотя и не полностью; человек в данном случае является упрямым. Но независимо от того, как и где должны защищаться внутренний и внешний фронт, любая нестабильность на внутреннем фронте неизбежно превращается в уязвимость на внешнем. Нужно лишь представить себе менее стабильную трансформацию навязчиво-одержимой личности, менее уверенную в том, что она является тем, кем ей «следует» быть, а, следовательно, более себя осознающую и в той же мере менее поглощенную продуктивной работой. Тогда мы получим картину уже не столько упрямства и ригидной цели, сколько усиления ригидности и защитной чувствительности. Иначе говоря, у нас возникает картина паранойяльного состояния.
Когнитивная предвзятость и последующая потеря реальности, которые всегда сопутствуют повышению такого типа чувствительности и усилению защитной реакции, становятся более ригидными, когда усиливается и ужесточается защитная реакция. Элемент внешнего мира, отвечающий защитным ожиданиям, постепенно изымается из окружающего его контекста; постепенно этот элемент, отдельно от всего, что его окружает, становится носителем управляющего сигнала (command notice). Иначе говоря, чем более ригидна предвзятость, тем скорее узнается этот подкрепляющий элемент, и с той же скоростью снижается степень поляризации субъект-объектного отношения. Как только такой предусмотрительный человек входит в кабинет терапевта, он сразу видит на полке, на некотором расстоянии от себя, обложку книги с названием «гипноз». В этом случае можно сказать, что предусмотрительность пациента порождает гипнотизера, который представляет для него угрозу. Так как подкрепляющий элемент становится найти все легче, то все меньше и меньше требуется от реальности, чтобы она отвечала ожиданиям, которые становятся все более фиксированными и все более настойчивыми. Мне думается, все это уже установлено и хорошо известно. Далее я предположил, что при усилении такой потери внешней реальности до определенного уровня вновь появившаяся тревога и дезориентация начинают доминировать в существующей динамике и ускоряют процесс. Когда паранойяльная защитная мобилизация и соответствующая ей когнитивная предвзятость достигают крайней степени ригидности, элементы реальности, подкрепляющие защитные ожидания, находятся так легко и быстро, что уже не воспринимаются как открытия, а просто режут глаз. Они присутствуют неизменно и постоянно.