Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать
Шрифт:
Доказательства бывают разные – убедительные и не очень. Разумеется, в традиционной медицине у любого лекарственного или диагностического препарата, у любого метода есть обоснование, «путевка в жизнь», данная какой-то научной организацией. А то и не одна, а несколько. Кашу, как известно, маслом не испортишь. Но давайте сравним несколько разновидностей «путевок».
Лекарственный препарат А, разработанный на кафедре терапии одного из медицинских университетов, проходил клиническое исследование на кафедре клинической фармакологии другого медицинского вуза и по результатам исследования был рекомендован к использованию. В исследовании принимали участие 140 пациентов.
Лекарственный препарат Б, разработанный на той же кафедре, проходил клиническое исследование на кафедрах клинической фармакологии двух университетов – в Москве и Екатеринбурге. В каждом
Лекарственный препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит действительный член Академии медицинских наук профессор Шприцевский, прошел клиническое исследование по месту изобретения. В исследовании приняли участие 100 пациентов. Результаты оказались положительными. Они изложены в монографии, написанной сотрудниками кафедры.
Какое исследование вызывает у вас больше доверия – А, Б или В? С одной стороны, в исследовании препарата А принимали участие 140 пациентов, то есть на 40 больше, чем в двух других. 40 пациентов – это довольно значимая разница, не так ли? На 40 % больше, чем в случаях Б и В. То, что разработали препарат в одном учреждении, а испытания он проходил в другом, тоже повышает доверие к результатам. Нельзя скептически прищуриться и сказать: «Да все с ними ясно – рука руку моет». С другой стороны, препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит академик! А результаты издали в виде монографии, отдельного научного труда! Согласитесь, что от слов «академик» и «монография» просто так не отмахнуться, верно? А если исследования проводились на двух разных кафедрах, никак не связанных друг с другом, то это, наверное, лучшая гарантия достоверности полученных результатов…
Дорогие читатели! Простите автору то, что он озадачил вас совершенно дурацкой задачей, не содержащей критериев, которые могли привести к правильному решению. Автор так больше делать не будет, во всяком случае в этой главе. Но голову он вам морочил не глумления ради, а для того, чтобы продемонстрировать, как трудно человеку, несведущему в тонкостях клинических исследований, оценивать и сопоставлять то, что этих исследований касается. И то вроде как хорошо, и это, а слова «академик» и «монография» звучат вообще духоподъемно. На самом же деле информация об испытании всех трех препаратов ничего полезного не дает и доверия вызывать не может.
Да, не может!
Во-первых, слишком мало количество участников [2] .
Во-вторых, ничего не сказано о том, как были организованы все эти клинические исследования. Сказать просто: «Проведены клинические исследования, в которых приняло участие …надцать человек» означает не сказать ничего, и в свое время мы разберем эту тему подробно, «по косточкам». Сейчас задача несколько иная – понять отличие доказательной медицины от традиционной.
В-третьих, слова «академик» и «монография» никакого веса исследованию не придают. Академик может точно так же подделать результаты, как и простой ассистент кафедры. А в монографии можно написать все что угодно. Недаром же говорится, что бумага все стерпит.
2
Здесь нужно сделать одно очень важное уточнение. Если речь идет о клиническом испытании препарата, предназначенного для лечения какого-то редкого заболевания, то порой и 50 участников бывает трудно найти, ведь для участия в исследовании, кроме наличия заболевания, имеют значение и другие условия, начиная с возраста и заканчивая согласием пациента. С одной меркой ко всем случаям подходить нельзя.
Лирическое отступление
В девяностых годах автор этой книги работал врачом кардиологического отделения одной из московских больниц, а в той больнице находилась кафедра, весьма активно занимавшаяся исследованиями лекарственных препаратов. У сотрудников кафедры было выражение «подогнать процент», которое они активно использовали в приватных беседах с коллегами. Речь шла о том, чтобы путем различных ухищрений обеспечить тот результат, который им огласил руководитель в начале исследований. При этом подгонять процент нужно было так, чтобы на бумаге все было бы идеально. По сути дела, все обследования участников исследований проводились сугубо формально. Врачи заранее знали, какие данные они должны указать в дневниках
Правильное клиническое исследование должно быть прозрачным. Это означает, что его полные результаты, а также все прочие данные, позволяющие оценить ход процесса, должны находиться в открытом доступе. Любое решение, принятое по результатам исследования, должно быть обосновано. Слова «результаты оказались положительными» ничего не стоят. Точно так же, как и количество участников, без указания точного диагноза, стажа заболевания, возраста и ряда других факторов. Причем в исследовании непременно должна участвовать так называемая «контрольная группа» [3] , члены которой вместо исследуемого препарата получают пустышку, не обладающую никаким действием (об этом мы тоже подробно поговорим в свое время).
3
Некоторые клинические исследования, например оценка эффективности противоопухолевых препаратов, по этическим соображениям могут проводиться без формирования контрольной группы.
Правильное клиническое исследование должно быть полностью объективным. Скажите, пожалуйста, зависит ли эффект инъекции от того, сделает ее медицинская сестра или академик? Разумеется, нет. Эффект зависит только от свойств препарата, который был в шприце. Точно так же не имеет значения высокий статус разработчика или испытателя. Да будь он хоть и семижды академик, четырежды лауреат и кавалер пятнадцати орденов, его должности и регалии не имеют значения. Важны только свойства препарата и ничего больше.
Вторая ипостась объективности – невозможность влиять на результаты исследования. Разработчики и производители препарата заинтересованы в позитивных результатах клинических исследований, а там, где присутствует заинтересованность, непременно появятся и соблазны. Исследование лекарственных препаратов, или аппаратов, или методов лечения – это бизнес, только бизнес и ничего, кроме бизнеса. Позитивные результаты исследований – это залог прибылей. А что полагается тому, кто помог получить прибыль? Бонусы! Хоть хрустящими бумажками, хоть золотыми монетами, хоть борзыми щенками, хоть безналичными перечислениями. Форма может быть разной, а суть одна.
В идеале было бы достаточно разработать Присягу клинического исследователя… Но недаром же у американских адвокатов есть выражение «врет, как под присягой». Присяга тут не спасет, но можно сделать так, чтобы лицо, проводящее исследование, не знало бы о том, что именно оно дает пациенту – препарат или пустышку (ну и сам пациент, ясное дело, об этом тоже знать не будет). Контрольная группа, то есть группа получателей пустышек, формируется в головном центре, и данные эти держатся в секрете от тех, кто непосредственно работает с пациентами. Сверху спускаются именные порции таблеток или ампул, предназначенные конкретному пациенту. Исполнитель дает или вводит полученное, а затем фиксирует результаты, производит оценку состояния пациента, отмечает динамику и т. п. Если исследователь начнет фальсифицировать данные, если он станет выдавать желаемое за действительное, то позитивный результат будет наблюдаться не только у тех, кто получает препарат, но и у тех, кто получает пустышку. Иначе и быть не может, ведь исполнитель не знает, кто входит в контрольную группу. «Наверху» сразу же увидят, что творится неладное, ведь пустышка не может вызвать такого явного эффекта, как реальный препарат. Обратите внимание на слова «не может вызвать такого явного эффекта». Некоторый положительный эффект может наблюдаться и от пустышки, которая по-научному называется «плацебо» [4] . В медицине существует такое понятие, как «эффект плацебо» – улучшение состояния, основанное на внушении.
4
Термин «плацебо» происходит от первой строки псалма 116 «Placebo Domino in regione vivorum» («Порадую Господа в земле живых»), которую должны произносить во время отпевания покойника по католическому обряду все присутствовавшие на службе. Среди них в Средние века были люди, приходившие на похороны ради бесплатной еды и выпивки. Их иронично называли «певцами (или плакальщиками) плацебо», то есть притворщиками. В конце XVIII века слово «плацебо» стали использовать для обозначения заведомо неэффективного лекарства.