Эхографическая оценка структуры плаценты

Ордынский Вячеслав

Важным этапом развития плаценты является проникновение трофобласта в спиральные артерий беременной, которое осуществляется в два этапа – в I и II триместрах беременности. Пик первой волны инвазии трофобласта приходится на 9-10 нед. Вторая волна приходится на период 16-18 нед. В результате спиральные артерии превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови беременной в межворсинковое пространство плаценты, в объеме, необходимом для адекватного роста и развития плода [10, 31].

Межворсинковое пространство (МВП) с плодовой стороны ограничено хориальной пластинкой с отходящими от нее ворсинами, а с материнской стороны – базальной пластинкой вместе с базальной децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами (Рис. 2).

Рис. 2.

Схематическое изображение циркуляции плодовой и материнской крови в плаценте (на разрезе): I – циркуляция плодовой крови в ворсинах плаценты, II – циркуляция материнской крови в межворсинчатом пространстве, III – направление движения материнской крови; 1 – пуповина, 2 – пупочная вена (оксигенированная кровь), 3 – пупочные артерии (деоксигенированная кровь), 4 – амнион, 5 – гладкий хорион, 6 – париетальная децидуальная оболочка, 7 – базальная децидуальная оболочка, 8 – миометрий, 9 – вены эндометрия, 10 – артерии эндометрия, 11 – перегородка плаценты, 12 – ворсины плаценты (справа – на разрезе), 13 – прикрепление якорной ворсины к базальной децидуальной оболочке. Оксигенированная кровь изображена красным цветом, деоксигенированная – лиловым: стрелками указано направление движения крови [32].

Далее рассмотрим современные возможности эхографической оценки структуры плаценты. Следует отметить, что исследование плаценты, расположенной по задней стенке матки, может быть затруднено вследствие экранизации ее плодом. В этих случаях оценка ее состояния (структуры) осуществляется через область расположения мелких частей плода, что позволяет визуализировать часть плаценты, как правило, достаточную для ее изучения. Кроме того, в процессе движения плода могут «открываться» дополнительные для исследования части плаценты.

II. Возможности эхографической оценки структуры плаценты

1. Хориальная пластинка.

Основу хориальной пластинки составляет соединительная ткань с многочисленными коллагеновыми волокнами и однородным составом клеток (фиброцитов).

В хориальной пластинке разветвляются крупные стволы пупочных сосудов (артерий и вен), капилляры отсутствуют. С наружной стороны хориальная пластинка покрыта амнионом. C внутренней – выстлана трофобластом, клетки которого частично погибают и замещаются фибриноидом (полоса Лангханса). Фибриноид (белок, напоминающий фибрин, который является продуктом свертывания плазмы крови и распада трофобласта) с сохранившимися в нем элементами цитотрофобласта разграничивает хориальную пластинку и МВП [33].

При УЗ серошкальном исследовании плаценты возможна оценка формы хориальной пластинки и ее эхогенности. Форма хориальной пластинки зависит от размеров расположенных в ее проекции плодных сосудов (Рис. 3, 4), а также от наличия и выраженности прилегающих к ней участков расширения МВП (Рис. 5). При этом выраженность сосудистого рисунка в области хориальной пластинки и состояние МВП могут быть обусловлены реализацией системой мать-плацента-плод компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на улучшение состояния плода. Кроме того, в более поздние сроки форма хориальной пластинки и возможность ее дифференцирования будет зависеть от положения прилегающих к ней частей плода.

Рис. 3. Беременность 23 нед. Хориальная пластинка. Сосуды плода в серошкальном режиме (а) и режиме цветового допплеровского картирования (б).

Рис. 4.

Беременность 30 нед. Хориальная пластинка. Сосуды плода в режиме цветового допплеровского картирования.

Рис. 5. Беременность 20 нед. Субхориальное расширение межворсинковогого пространства.

В свою очередь, эхогенность хориальной пластинки будет зависеть от угла сканирования. Наиболее высокой эхогенностью будут отличаться участки, отразившие УЗ волну под углом 90o (Рис. 6).

Таким образом, представляется проблематичным использование характеристик состояния хориальной пластинки с целью объективной оценки изменения структуры плаценты.

а

б

Рис. 6. Беременность 30 нед. Хориальная пластинка части плаценты, расположенной по передней стенке матки, при прямом (а) и косом (б) углах сканирования.

2. Ткань плаценты.

Исследование ткани плаценты по сути предполагает оценку состояния ее основного объема, представленного ворсинчатым деревом (включающим в себя сосуды плода) и МВП (Рис. 2). Макроскопически при серошкальном УЗ исследовании может быть отмечена однородность или неоднородность плацентарной ткани. В свою очередь, неоднородность плаценты может быть обусловлена наличием различных по степени эхогенности зон – ан-, гипо-, высокоэхогенных; а также гиперэхогенными включениями со средней, низкой и резко сниженной звукопроводимостью.

Выявляемые при серошкальном исследовании плаценты ан- или гипоэхогенные зоны чаще всего являются эхографическими срезами участков расширения ее МВП (Рис. 7) и значительно реже – сосудов плода (Рис. 8). Расширение МВП может быть связано как с поступлением материнской артериальной крови, и отражать одно из состояний артериального капиллярного русла маточно-плацентарного кровотока (Рис. 9), так и с оттоком в материнское русло венозной крови (Рис. 10). При этом направление тока крови может быть установлено при цветовом допплеровском картировании (ЦДК). Следует иметь в виду, что венозное звено маточно-плацентарного кровообращения состоит из двух функциональных частей: венозных коллекторов плацентарного ложа возле разделительных септ и краевых синусов [10], которые также могут быть расширены (Рис. 11).

Рис. 7. Беременность 33 нед. Участок расширения межворсинкового пространства.

Рис. 8. Беременность 34 нед. Плодный сосуд плаценты.

а

б

Рис. 9. Беременность 24 нед. Расширение межворсинкового пространства, связанное с артериальным притоком, в серошкальном режиме (а) и режиме цветового допплеровского картирования (б).