Эксперимент в хирургии

Кованов Владимир Васильевич

Существенные данные о состоянии пострадавшего способна дать также операция, предпринятая для его спасения.

Следовательно, и здесь на первый план выходят меры реанимации. Надо делать все, что в силах врача, что позволяет современная техника.

Сами эти условия создают в операционной чрезвычайно напряженную, нервную обстановку. Совесть врача кричит: не торопись, в пострадавшем еще теплится последняя искорка жизни. А разум хирурга требует: не упусти последнего мгновения, когда сердце еще может забиться, от этого ведь зависит еще одна жизнь!

Наука давно уже трудится над тем, чтобы умерить драматизм, найти пути к восстановлению работы сердца вскоре после его остановки.

Работы А. Кулябко, С. Андреева, С. Чечулина показали: добиться этого можно! Сердце, изъятое из организма животного

даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации, по данным Шамуэя, в 80 процентах случаев, а через 1,5 часа - в 70 процентах. Почему должно быть исключением сердце человека! Видимо, и его можно оживить, надо только найти для этого наиболее верные пути. И тогда необозримо расширятся возможности для пересадки, а проблема донора перестанет быть «ахиллесовой пятой» трансплантации.

Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. Патофизиолог С. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 трупных сердец, а у 28 - полного. Доказано: сердца молодых людей лучше восстанавливают свое биение, чем взрослых и старых. Есть работы, показывающие, что через 6 часов после смерти полностью восстанавливались сокращения сердец в 33 процентах случаев, через 12 часов - в 22, а через сутки - в 11 процентах случаев. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!

Органы человека, погибшего в автомобильной катастрофе, годятся для пересадки больному лишь в течение весьма ограниченного срока. В частности, сердце сохраняет способность «ожить» без доступа свежей крови даже при пониженной температуре лишь чуть больше, чем через 160 минут.

Вот почему хирурги Италии, например, считают, что решать вопрос о трансплантации взятого органа нужно немедленно. Успешных пересадок сердца в Италии произведено 230.

В газете «Известия» (6 февраля 1988 года) промелькнуло краткое сообщение о сеансе одновременной игры в римском клубе на 25 досках экс-чемпиона мира А. Карпова. Двадцать одну партию он выиграл, а в четырех сыграл вничью. Среди тех, кто свел партию вничью, оказался Д. Кампанелла, находившийся в больнице, где ему было пересажено сердце. Он играл с экс-чемпионом по телефону при помощи секунданта, сидевшего в зале. «Д. Кампанелла действовал не только грамотно, но и вдохновенно!» - заявил А. Карпов.

Наши сотрудники Г. Фальковский и А. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15-65 минут охлаждали трансплантат. В других прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих - изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем «накачивали» в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным, однако работу мы не считаем законченной. Предстоит еще попытаться законсервировать трансплантат при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранять его в жидких питательных средах при низкой температуре, испытать разные методы и режимы перфузии и т. д.

Еще один вопрос требует пристального к себе внимания - о реиннерзации сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявшем обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения.

Факт нервной регуляции всех иммунных реакций хорошо доказан. Развитию атрофии отторженной ткани предшествует падение содержания АТФ в митохондриях, нарушение в них окислительного фосфориллирования, снижение коэффициента напряжения кислорода в тканях, понижение содержания миофибриллярных белков, креатинфосфорной кислоты и гексозофосфата, замедление расходования и накопления валового фосфора, снижение концентрации катехоламинов. Говоря проще, денервация сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обмена. Чтобы справиться с тканевой несовместимостью, необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ля это в принципе? Возможно!
– говорят работы С. Андреева, Н. Приорова, Д. Языкова, В. Дедовой, Т. Черкасовой. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные

пути ускоренной реиннервации пересаженного сердца.

Наконец, мы не располагаем сегодня убедительными тестами, которые бы с абсолютной точностью определяли: сколько еще может функционировать трансплантат в данных условиях? Как влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?

Ученые-медики с завистью смотрят на авиаконструкторов- увы, мы не располагаем «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность моторов. А нечто подобное надо иметь.

Открыт пока еще один, не менее важный, чем все перечисленные, вопрос: кому и когда следует пересаживать чужое сердце?

Не секрет ведь, что люди, перенесшие два, а то и три-четыре инфаркта, соблюдая предписанный им режим, живут годами. Когда же возникает необходимость и право подвергать их сложнейшим и пока рискованным операциям? Но очевидно, что в нынешних условиях показания эти должны быть максимально ограничены, точно так же, как учреждения, где эти операции могут производиться. В ближайшие месяцы, если не годы, пересадку сердца можно будет производить лишь больным, находящимся в тяжелейшем состоянии, возникшем на почве сердечной недостаточности (множественные инфаркты с выраженной, близкой к разрыву, аневризмой сердца, тяжелые обезображивающие поражения клапанного аппарата сердца, не поддающиеся реконструктивным операциям). Попасть на операционный стол могут и дети с тяжелыми врожденными аномалиями развития сердца - наличием перегородок, отверстий, клапанов, сосудов, оставляющих надежду на последующее нормальное развитие и существование. Решаясь на пересадку сердца, хирург, естественно, строго должен учитывать также состояние других органов и систем организма, особенно легких, печени, почек; при выраженной их патологии ведь рассчитывать на успех.

Проблем острых и менее острых, медицинских, правовых, социальных - множество. Они привлекают внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов и даже поэтов. Сдается, что в «гонке» пересадок, последовавших за опытами Кристиана Бернарда, присутствует некий привкус азарта, и это огорчительно. Пусть не скоро, но наступит момент, когда ученые, работающие в этой области, смогут более спокойно и трезво оценить все, что сделано, взвесить все «за» и «против», наметить дальнейшие пути. Наверняка появятся скептики, настойчиво убеждающие в бесплодности поисков и «опасных экспериментов». Они есть и сейчас, ряды их приумножились после того, как «сам» Бернард заявил, что рано или поздно «чужое» сердце будет отвергнуто организмом. Имеются и безудержные оптимисты, готовые требовать осуществления пересадок чуть ли не в любой клинике. «Как же, больные гибнут, разве не обязанность врача попытаться даровать им хоть еще неделю жизни!» Так или иначе, но кейптаунские события всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых - в этом их несомненная ценность. Мы тоже за то, чтобы мертвые все больше спасали своим угасшим телом живых, не давали им преждевременно уйти из жизни, полной радости и печалей, любви и страданий, творческого труда, смелых поисков и окрыляющих открытий. Но эти высокие слова останутся риторикой, если за ними не последуют трезвые, углубленные, очищенные от всего наносного, подлинно научные исследования. Ей - науке - принадлежит последнее, решающее слово!

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ

Многие люди на земле благополучно живут с чужой почкой. Один больной, оперированный в Париже в 1959 году, пользовался пересаженной ему почкой свыше десяти лет.

«Сейчас уже можно сказать, - утверждает академик Б. Петровский, - что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных».

Почки - наш главный выделительный орган. Они выводят из организма все шлаки - азотистые соединения, продукты распада белка, соли и т. д. За одни сутки почечный фильтр пропускает не менее 140 литров крови. Почки регулируют водный обмен, осмотическое давление, ионный состав и кислотно-щелочное равновесие плазмы крови. Нарушилась работа почек - и сразу же в организме возникают серьезные, подчас угрожающие жизни расстройства.