Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком
Шрифт:
В результате золотым стандартом доказательной медицины стало двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Что это значит? Это значит, что в исследовании обязательно есть две группы – опытная и контрольная, а распределение по ним делается случайным образом (рандомно). Пациентов должно быть достаточно много, чтобы результат был статистически достоверен (никто никогда не примет в качестве доказательства результаты, полученные
Для ноотропов, которые используются в России (церебролизин, семакс, пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, инстенон, актовегин, винпоцетин), исследования с точки зрения доказательной медицины не проводились или их данных недостаточно. Поэтому при их назначении врачи опираются на свой клинический опыт и известные им исследования, которые, как правило, не соответствуют стандартам доказательной медицины. Некоторые российские врачи при этом оспаривают сами эти стандарты как навязанные отечественной медицине. С другой стороны, врачи, которые стараются быть в курсе современных научных исследований, презрительно называют ноотропы «фуфломицинами». Баталии, которые кипят в профессиональном сообществе, окончательно запутывают пациентов и их родителей. Выход один: лечиться у врача, которому доверяешь.
Существуют еще так называемые препараты второго ряда. Есть вероятность, что в нашей стране, где запрещены применяемые в других странах препараты первого ряда, они могут выйти из второго ряда и занять место в первом ряду. Это страттер а (действующее вещество атомоксетин) и эстулик (действующее вещество гуанфацин). Страттера изначально разрабатывалась как антидепрессант, эстулик вообще используется как лекарство от гипертонии. Однако они оба показали (и доказали в ходе соответствующих исследований) свою эффективность в лечении СДВГ. Страттера при этом – лекарство очень дорогое; эстулик почти невозможно купить в России (его практически не закупают, хотя препарат для использования в России разрешен). У обоих есть свои ограничения и свои серьезные побочные эффекты. Их категорически нельзя назначать себе и тем более своим детям самостоятельно.
Так обстоит дело с лекарственными препаратами. Но специалисты и в России, и за рубежом одинаково убеждены в том, что одними таблетками в случае с СДВГ не обойтись. Помощь ребенку должна быть мультимодальной – то есть разносторонней, комплексной.
Без лекарств
Стоит растерянному родителю зайти в интернет, и на него обрушивается множество предложений вылечить ребенка от СДВГ без лекарств. Предлагаются самые разные способы: диеты, минеральные добавки, манипуляции с черепом и позвоночником, игровая терапия, электрическое воздействие на мозг, биологическая обратная связь, гармонизация энцефалограммы при помощи музыки и так далее. Чему из этого разнообразия стоит верить, а чему нет?
Я исхожу из того, что родители детей с СДВГ верят в ценность научного познания и обладают критическим мышлением. Но, к сожалению, чтобы разобраться со всем обилием предложений, приходится самому становиться экспертом в области СДВГ. Похоже, это вообще неизбежно для родителей особых детей.
Итак, согласно Расселлу Баркли, вот методы лечения с
• диеты (без сахара, без глютена);
• витамины, антиоксиданты, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты;
13
См., например: Russell Barkley. Advances in the Management of ADHD. http://www.treffadhs.lu/images/english/artikel_gb_005.pdf
• биологическая обратная связь;
• тренинг по сенсорной интеграции;
• остеопатия и хиропрактика;
• игровая терапия и психотерапия;
• когнитивная терапия;
• терапия социальных навыков.
А вот методы лечения с доказанной эффективностью:
• информирование родителей об СДВГ;
• тренинг для родителей по воспитанию детей;
• понимание ограничений таких тренингов (снижают уровень конфликтов и увеличивают взаимопонимание с детьми, но не снимают проблему СДВГ);
• включение подростков в процесс их лечения, тренинги по решению задач и общению;
• информирование учителей об СДВГ;
• тренинг по управлению поведением для учителей;
• специальная помощь в школе;
• регулярные физические упражнения;
• помощь семье/родителям;
• реабилитационные центры (при серьезных поведенческих проблемах);
• группы поддержки для родителей и пациентов. Если эффективность не доказана, это еще не значит, что предложенный метод неэффективен. Это значит, что вам никто не гарантирует результата. Он может быть, а может его и не быть. Стоит рисковать или нет – решать вам.
Впрочем, даже если вы решаетесь на медикаментозное лечение, здесь тоже возможны неприятные неожиданности. На этом пути очень важно доверять врачу, прислушиваться к ребенку и документировать свои наблюдения.
И НИКОГДА НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!
А надо ли его лечить?
В отечественной литературе синдром дефицита внимания и гиперактивности часто называют «болезнью», «заболеванием». Как мы видели выше, диагноз «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания» занесен в принятую в России Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Это право медиков – пользоваться своей терминологией.
Хуже, когда медицинская терминология переползает в быт. Когда невнимательных гиперактивных детей начинают считать «больными», соответственно меняется и отношение к ним. И у родителей – «он больной, его надо лечить», «пропишите нам таблеток от гиперактивности». И у педагогов – «если он больной, ему место в спецшколе или психбольнице, а не в детском коллективе». А если он не болен – значит, здоров? Значит, просто ленится?
Но ведь две крайности – это еще не все возможные варианты. Можно быть и не здоровым, и не больным. Примеров таких предостаточно в любой области медицины.
Например, близорукость – это диагноз. Она поддается коррекции (очки, контактные линзы) и даже излечению (операция). Близорукость накладывает на человека ограничения: ему нужен особый режим чтения, работы за компьютером и т. п. Но можно ли считать близорукого человека больным? При близорукости больше -10 можно даже получить инвалидность, а -1 – почти нормальное зрение.
Болен ли гипотоник? Скорее нет, чем да. Давление 90 на 6о – это для многих взрослых обычное рабочее давление, хотя вялость и слабость снижают качество жизни. Но 50 на 20 – это уже в реанимацию.