Экзистенциальная психотерапия

Ялом Ирвин

Человек помогает другому раскрыться не наставлением, а «встречей», «экзистенциальной коммуникацией». Терапевт – не руководитель, не формирующий агент, а «дающий возможность». Аналогичным образом Хайдеггер говорит о двух разных путях заботы, или «попечения».* Мы можем «заместить» другого вариант отношений, подобный навязыванию, – и таким образом освободить его от тревоги экзистенциальной встречи (и тем самым низвести другого к неподлинному существованию). Либо мы можем «забежать вперед» (не вполне удовлетворительный термин) и «освободить» другого, конфронтировав его с его экзистенциальной ситуацией.

* Хайдеггер различает заботу о вещах («беспокойство») и заботу о других daseins, то есть конституирующих бытиях («попечение»).

Резюмируя, можно сказать, что терапевт относится

к пациенту по-настоящему заботливо и стремится достигать моментов подлинной встречи. В этом стремлении терапевту следует быть незаинтересованным в самости, то есть заботиться о росте пациента, а не об удовлетворении его личностных нужд. Забота терапевта должна быть неразрушимой и независимой от ответной заботы пациента. Терапевт должен быть способен находиться одновременно с самим собой и с пациентом, и следовательно уметь, заботясь, войти в мир пациента и воспринять его так, как воспринимает сам пациент. Поэтому он должен подходить к пациенту без предубеждений, настроенный на соприкосновение с миром опыта пациента, не пытаясь судить его или подгонять под стандарт.

Многие из этих аспектов терапевтических отношений были описаны Роджерсом и его коллегами в их триаде терапевтических характеристик – эмпатия, искренность и позитивный непредвзятый взгляд. Во многих исследованиях подтверждается, что данные характеристики способствуют позитивному терапевтическому результату. Моя неудовлетворенность этими характеристиками поведения терапевта связана главным образом с тем, что нередко несмотря на упор самого Роджерса на то, что терапевтические отношения должны быть искренними и глубоко личностными* другими авторами они рассматриваются как метод, как то, что терапевт делает в терапии. Соответственно, существуют технические руководства, призванные научить будущих терапевтов методам проявления эмпатии, искренности и позитивного взгляда Когда «техника» выходит на первый план, ни о какой экзистенциальной терапии уже нет речи сама суть подлинных отношений состоит в том, что человек не манипулирует, а обращается к другому всем своим существом

* Роджерс недвусмысленно высказался на эту тему в примечательном разговоре с Бубером из которого ясно что эти два самостоятельных мыслителя сходятся в вопросе о наилучшем роде отношений терапевт-пациент.

Диагноз. Предубеждения и стереотипы мешают многим терапевтам быть подлинными в отношениях с пациентами. При подготовке терапевтов акцент делается на диагнозе и классификации: их учат объективировать пациента, устанавливать его диагностический код согласно диагностической классификации АПА (Американской психиатрической ассоциации), которым он «пришпиливается» к данным обследования при поступлении в стационар или к страховому полису Разумеется, ни один добросовестный терапевт не станет отрицать значимость диагностической оценки. Например, нужно выяснить, не влияет ли на психологическое состояние пациента органическое заболевание или интоксикация. Важно также определить, не страдает ли пациент тяжелым аффективным нарушением биохимической этиологии (например, эндогенной депрессией или маниакально-депрессивным диатезом), требующим фармакологического лечения.

Даже когда состояние пациента имеет главным образом функциональный характер, терапевту необходимы некоторые предварительные оценки. Может быть, состояние пациента является настолько тяжелым (например, серьезное социопатическое расстройство характера или параноидная шизофрения с хорошо систематизированным бредом), что вероятность пользы от психотерапии мала? Несомненно, деструктивные тенденции пациента (в отношении себя или других) должны быть оценены. Кроме того, терапевт должен составить представление о степени устойчивости пациента и его способности переносить близость, являющееся важным направляющим ориентиром в терапии.

Если эти относительно грубые оценки важны для предварительной классификации, то дальнейшие и более «тонкие» диагностические различения не только мало помогают терапевту, но часто мешают формированию отношений. Изощренные психоаналитические диагностические формулировки, описывающие специфическую психосексуальную динамическую организацию пациента, мало полезны в терапии, а в той степени, в какой

они препятствуют подлинному слушанию, даже создают помеху. Например, хотя некоторые или даже большинство «истерических личностей» демонстрируют определенные специфические поведенческие стереотипы и страдают от определенных характерных для них динамических конфликтов, это касается не всех. Стандартная диагностическая формулировка ничего не говорит терапевту об уникальном человеке, с которым он имеет дело, более того, имеются существенные свидетельства, что диагностические ярлыки мешают слушанию или искажают его. Слишком часто диагностическая категоризация оказывается не более чем увлекательным интеллектуальным упражнением, единственная функция которого состоит в создании у терапевта ощущения порядка и контроля. Между тем фундаментальная задача профессионального роста терапевта – научиться переносить неопределенность. Для этого требуется значительно изменить взгляд, вместо того, чтобы пытаться упорядочить «материал» интервью в интеллектуально непротиворечивой структуре, терапевт должен стремиться к подлинному контакту.

Самораскрытие терапевта. Чтобы знать пациента, терапевт должен не только наблюдать и слушать, он также должен «переживать» пациента во всей полноте. Но полнота переживания требует, чтобы мы открыли себя другому, если мы вступаем в контакт с другим открыто и честно, мы переживаем другого в его реакции на этот контакт.

Нельзя не прийти к выводу, что терапевт, который намерен установить отношения с пациентом, должен раскрыть себя как человека. Эффективный терапевт не может оставаться отдаленным, пассивным и скрытым. Самораскрытие терапевта неотъемлемая часть терапевтического процесса. Но насколько, в чем терапевт раскрывает себя? Личные проблемы? Все чувства по поводу пациента? Скука? Усталость? Претенциозность? Умные терапевтические стратегии? Есть ли разница в самораскрытии между терапевтом и близким другом?

Немудрено почувствовать себя дискомфортно! Эта проблема в первые несколько десятилетий психотерапевтической практики вообще не рассматривалась, так как в аналитическом движении уже на ранней стадии было заявлено, что терапевту следует сохранять эмоциональную дистанцию и объективность, подобно хирургу, бесстрастно изучающему больной орган. Пациенты, предупреждал Фрейд, будут развивать сильные чувства к терапевтам, но терапевты должны быть начеку и подавлять нежные эмоции. Терапевты должны понимать, что сильные чувства пациента есть «неизбежное следствие медицинской ситуации, как обнажение тела пациента или сообщение жизненно важной тайны»

Почему терапевту так строго предписывалась бесстрастная роль? Во-первых, Фрейд предполагал, что терапевт, который перестанет быть «объективным», потеряет контроль над ситуацией и будет увлечен скорее тем, чего пациент хочет, чем тем, чего пациент требует.

«Пациентка добилась бы своей цели, но врач никогда не добился бы своей. С врачом и пациентом могло произойти только то, что произошло в забавном анекдоте с пастором и страховым агентом. Неверующий страховой агент лежал при смерти, и родственники настояли на том, чтобы привести к нему слугу Господа, который обратил бы его перед смертью. Разговор длился так долго, что ждавшие снаружи начали надеяться. Наконец дверь комнаты больного открылась. Неверующий не обратился, но пастор вышел, приобретя страховку».

Итак, по мнению Фрейда, если терапевты откроются пациентам и включатся в нормальное человеческое взаимодействие, они принесут в жертву объективность и, следовательно, эффективность. Второй, более глубокий аргумент за «непрозрачность» терапевта основан на мнении, что перенос является ядром психотерапии. Фрейд считал, и огромное большинство сегодняшних психоаналитиков по-прежнему считают анализ переноса важнейшей задачей терапевта. Как я говорил раньше, для Фрейда перенос был непосредственной репрезентацией того, что пациент испытал в начале жизни, в годы слишком ранние, чтобы быть полностью доступными памяти. Следовательно, наблюдая, понимая и помогая пациенту «проработать» перенос (то есть пережить его, признать его несоответствие нынешней ситуации и обнаружить в детстве источники переносимого чувства), терапевт открывает глубочайшие пласты жизненного опыта индивида.