Энциклопедия клинической онкологии

Мантров Дмитрий Александрович

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная (с преимущественным внутренним ростом) опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозную оболочку, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная (с наружным ростом) опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Характеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ), и зависит она от уровня инвазии по Кларку. При опухолях некоторых локализаций (в поджелудочной железы, шейке или тела матки, яичников, предстательной железы) определение цифровых символов категории Т у больных зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется

на окружающие ткани. В случае если оно распространяется, то определяют, насколько далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т₁, распространение ее на шейку – Т₂, инвазию придатков или влагалища – Т_З, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т₄. Категория Т₄ почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т₄ относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями N_х, N₀, N₁, N₂, N₃. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. Категория N служит для характеристики поражения только регионарных лимфатических узлов. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные, для чего используется категория М₁. Итак, в рамках TNM-классификации категория N может принимать следующие значения:

N_х – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N₀ – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию N₀, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М₀ заменяют патологической категорией рN₁.

N₁, N₂, N₃ отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, раке шейки и тела матки, поджелудочной железы, яичников, раке кожи, злокачественных опухолях мягких тканей, костей учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N₁; категорий N₂ и N₃ для этих локализаций не существует. При раке толстой кишки учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N₁, больше 4 лимфатических узлов – N₂. При раке желудка также учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N₁, от 7 до 15 – N₂, больше 15 – N₃. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических

узлах на стороне поражения расценивают как N₁, ограниченно подвижные, фиксированные друг к другу метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N₂, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N₃. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М₁.

Отдаленные метастазы (М). В данной классификации эта категория может принимать значения М_X, М₀, М₁.

М_X – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда могут служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М₀ – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М₀ изменяют на категорию М₁, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ₁, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М₁ – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М₁ может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL – легкие, РLЕ – плевра, ОSS – кости, ВRА – головной мозг, НЕР – печень, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТ_X, рТ₀, рТ_is, рТ₁, рТ₂, рТ_З, рТ₄.

РТ_х – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ₀ – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТ_is – преинвазивная карцинома.

рТ₁, рТ₂, рТ_З, рТ₄ – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется символами рN_х, рN₀, рN₁, рN₂, рN₃.

рN_х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN₀ – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN₁, рN₂, рN₃ – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМ_х, рМ₀, рМ₁.

рМ_X – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ₀ – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.