Энциклопедия клинической урологии

Фомкин Роман Николаевич

Техника введения металлического катетера у мужчин еще более сложна и требует определенного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускательного канала и приподняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент до наружного сфинктера мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь крайне

опасно ввиду возможности перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного хода) или шейки мочевого пузыря.

Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (например, аденомы и рака предстательной железы, стриктуры уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительными противопоказаниями к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстательной железе.

Бужирование мочеиспускательного канала

Бужирование применяют с диагностической (для выявления сужения мочеиспускательного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целями. Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бужами.

До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют примерный диаметр суженного участка (калибровка уретры) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1–3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужских бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствующий изгиб) составляет 24–26 см, женских прямых бужей – 14–16 см.

Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужирования проводят с интервалом в 1–3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрита, простатита, эпидидимита) после бужирования назначают антибактериальные препараты.

Пункционная биопсия

В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.

Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дождаться результатов срочного гистологического исследования взятого кусочка почечной ткани и в зависимости от них выбрать дальнейшую тактику действий.

К инструментальным методам исследования относится закрытая чрескожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования нельзя применить или когда они не дают достаточной информации.

Исследование выполняют в положении больного на животе с подложенным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выполняют под контролем телевизора. В этом случае экскреторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.

Подготовка хирурга, больного и операционного поля такая же, как для операции.

Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10–12 см латеральнее средней линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учитывая, что левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область пункции анестезируют раствором новокаина послойно от кожи до паранефральной клетчатки. Через небольшой (0,5 см) кожный разрез в сторону почки вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки, фиксируют наружный цилиндр и вводят в ткань почки внутренний стержень на глубину 1,5 см. У детей различного возраста толщина паренхимы почки колеблется в пределах от 1,4 до 2,8 см, что должно учитываться при выполнении пункционной биопсии. На стержне имеется специальная выемка, в которую при его повороте попадает почечная ткань. После этого, зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани длиной 1,5 см, заключенной в выемке иглы. Этим способом удается взять достаточное количество материала для исследования. Можно использовать для пункционной биопсии аспирационную методику. В почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления стержня проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью шприца создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее засасывают столбик почечной ткани. Не прекращая аспирации, иглу и троакар извлекают. Основным осложнением закрытой пункционной биопсии почки является кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной гематомы. Вследствие этого исследование противопоказано при повышенной кровоточивости, застойных явлениях в почке, высоком артериальном давлении. Пункционную биопсию предстательной железы применяют

для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного характера. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным способами. Для биопсии предстательной железы предложены различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения диагностической ценности исследования рекомендуется брать ткань из различных участков предстательной железы. Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая. Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1–1,5 см, наружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию введением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал. Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной железы, то целесообразно производить трансректальную пункционную биопсию. Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. Пункционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого введения ее и перфорации мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо проводить специальную подготовку: накануне больному ставят очистительную клизму (вечером), дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в день и начинают антибактериальную терапию (стрептомицин до 1 г в сутки или колимицин по 175 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно). Это лечение продолжают в течение 3 дней после манипуляции. Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболеваниях неясного характера производят под местной анестезией с помощью троакара небольшого диаметра аспирационным способом. С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования пункционная биопсия мочевых и половых органов выполняется под их контролем.

 

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

Цистоманометрия – определение внутрипузырного давления – может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100–150 мл и внутрипузырном давлении 7–10 см вод. ст., резко выраженный позыв – при заполнении до 250–350 мл и внутрипузырном давлении 20–35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100–150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600–800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10–15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45–50 см вод. ст., у мальчиков – 74 см вод. ст., у женщин – 40–45 см вод. ст.; у девочек – 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия – метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250–300 мл у мужчин равна 15–20 мл/с, у женщин – 20–25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12–25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7–10 мл/с, время мочеиспускания 10–20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).