Факультетская хирургия для педфака за 10 дней
Шрифт:
Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций.
Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции.
Клиника и диагностика паховых грыж
Жалобы
Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже (ложное ущемление). При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.
При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.
Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже – чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света – электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.
Оперативное лечение паховых грыж
В большинстве случаев операции по поводу паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболивании.
Основные этапы грыжесечения.
1) Первый
2) Второй этап – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.
3) Третий этап – ушивание пахового кольца до нормальных размеров при его расширении или разрушении.
4) Четвёртый этап – пластика пахового канала.
Бедренные грыжи
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают реже, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.
Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.
Бедренный каналобразуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
Клиника и диагностика бедренной грыжи
Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи – наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в клиническом течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.
По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скарповском треугольнике.
В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.
Лечение.
Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот – на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.