Фтизиатрия. Справочник
Шрифт:
Диагностический алгоритм должен включать:
1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:
• возможный контакт с бациллярными больными;
• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;
• факторы, способствующие развитию туберкулеза;
• возможный опухолевый процесс в анамнезе;
• наследственная отягощенность;
2) микробиологические и цитологические исследования;
3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;
4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.
Из всех форм рака мелкоклеточный
Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.
Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.
Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.
Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.
Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.
При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.
Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста
Согласно возрастной классификации, утвержденной Всесоюзным симпозиумом по определению и номенклатуре периодов старения (Ленинград, 1962 г.) и 7-м Международным конгрессом по проблемам геронтологии ВОЗ (Киев, 1963 г.), возраст (женщины): 60–74 года – пожилой, 75–89 лет – старческий, 90 лет и старше – долгожители.
Есть понятие «старый» туберкулез – туберкулез, развившийся в более молодые годы, и «старческий» туберкулез – туберкулез, развившийся в пожилом и старческом возрасте. Геронтологический аспект во фтизиатрии приобретает большую значимость в силу демографических сдвигов – нарастает удельный вес рассматриваемых
В индустриально развитых странах туберкулез по частоте занимает 3-е место среди всех форм легочной патологии, уступая неспецифическим воспалительным заболеваниям и опухолям легких.
Возрастает частота заболеваний туберкулезом, в том числе и бактериовыделителей. Это повышает эпидемическую опасность, особенно для детей и подростков. Нужно отметить еще и социальную сторону этой проблемы. Заболев туберкулезом, люди утрачивают временную или постоянную трудоспособность; в этих возрастных группах наиболее высокие показатели запущенных форм туберкулеза легких и смертности от него.
А. Л. Кучеров приводит данные о том, что максимум заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 50–59 лет, причем заболеваемость мужчин в этом возрасте превышает заболеваемость женщин в 5 раз, а заболеваемость с выделением микобактерий – в 9,2 раза. Заболеваемость женщин повышается в возрасте старше 60 лет. В России заболеваемость туберкулезом составила в возрасте 55–64 лет – 67,1 случая, а в возрасте 60 лет и старше – 40,1 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших мужчины составили 139, а женщины – 37,8 случая на 100 тыс. населения. Подобные сведения приводят и зарубежные авторы. Так, в Японии у лиц старше 70 лет заболеваемость туберкулезом составила 132,4 на 100 тыс. населения и увеличилась с 36% в 1998 г. до 39,1% в 1999 г. от общего числа заболевших. В США из 23 тыс. заболевших (1999 г.) 28% пришлось на людей старше 65 лет. В Польше (1988–2004 гг.) больные туберкулезом старше 65 лет составили 15,7%, причем 74% впервые выявленных больных были с запущенными формами: фиброзно-кавернозный туберкулез – 52,5, кавернозный туберкулез – 36,8%.
Проблема «гериартрического» туберкулеза заключается в высокой смертности от него. Пенсионеры составляют от 71,5 до 82,9% среди всех умерших от туберкулеза, выявленного менее года тому назад. Число стариков среди умерших от не диагностированного при жизни туберкулеза даже в «благополучные» по этой инфекции годы составило от 1 до 66%. При обращении за медицинской помощью туберкулез часто выявляется в уже запущенной форме.
Патогенез туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста имеет многофакторный характер. Он развивается в результате:
1) экзацербации остаточных изменений первичного туберкулеза (чаще – внутригрудных лимфатических узлов);
2) экзогенной суперинфекции микобактериями туберкулеза, что стало возможным установить благодаря методам молекулярной биологии, позволившим сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Это подтверждается и значительной частотой первичной устойчивости организма к лекарственным препаратам, которые ранее больной не получал;
3) полиморбидного фона (нередко 4–5 заболеваний различной этиологии), способствующего развитию туберкулеза. Этот фон особенно создают сахарный диабет, ХОБЛ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные и психические заболевания, рак и др.;