Галлюцинации
Шрифт:
Исследования, проведенные с помощью позитронной-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии, показали, что, как и при восприятии реальной музыки, музыкальные галлюцинации обусловлены активацией обширных нейронных сетей, охватывающих множество областей головного мозга – слуховые области, двигательную кору, зрительную кору, базальные ганглии, мозжечок, гиппокамп и миндалину. (Прослушивание музыки или игра на музыкальных инструментах требует участия большего числа областей мозга, чем любой другой вид деятельности, и именно поэтому музыкальная терапия помогает при самых разнообразных нарушениях.) Эта музыкальная нейронная сеть может активироваться непосредственно, как в случаях джексоновской эпилепсии, при высокой температуре и делирии [32] , но в подавляющем большинстве случаев музыкальные галлюцинации возникают при ослаблении существующих в норме тормозных механизмов. Самый частый случай – это слуховая
32
* Делирий – помрачение сознания, развивающееся на высшей стадии инфекционного заболевания, сопровождающееся наплывом ярких зрительных галлюцинаций, чувственным образным бредом и двигательным возбуждением.
Но, несмотря на то что физиологически музыкальные галлюцинации глухих и зрительные галлюцинации при синдроме Шарля Бонне очень похожи, они все же сильно отличаются друг от друга феноменологически, и этим еще раз подчеркивается значительное отличие нашего зрительного мира от мира музыкального. Разница эта проявляется в способах, какими мы воспринимаем, припоминаем и воображаем зрительные и музыкальные образы. В нашем распоряжении нет заранее созданного по определенному образцу, собранного в единую конструкцию визуального мира: нам приходится – по мере наших сил – каждый раз воссоздавать его заново. Построение визуального мира включает в себя анализ и синтез на многих функциональных уровнях головного мозга, начиная с восприятия линий и углов и заканчивая приданием им определенной ориентации в затылочной коре. На самом высоком уровне – в области нижневисочной коры – происходит анализ и распознавание реальных сцен, предметов, животных, растений, букв и лиц. Сложная зрительная галлюцинация требует согласованного взаимодействия всех этих элементов для их сборки, коррекции и повторной сборки.
Музыкальные галлюцинации не таковы. Конечно, в восприятии музыки играют роль отдельные функциональные системы, отвечающие за восприятие высоты тона, тембра, ритма и т. д., но музыкальные нейронные сети головного мозга работают все вместе и одновременно, а элементы – мелодический контур, ритм или темп – не могут значительно меняться без потери узнаваемости музыки. Мы всегда оцениваем музыкальное произведение как единое целое. Каковы бы ни были процессы первоначального восприятия и запоминания музыки, если музыкальное произведение отложилось в памяти, то оно остается в ней не как конгломерат различных элементов, но как процедура его исполнения. Музыка проигрывается, исполняется сознанием и мозгом всякий раз, когда мы ее вспоминаем. То же самое происходит, когда музыка в голове возникает спонтанно – будь то в виде навязчивой мелодии или галлюцинации.
5. Паркинсонические иллюзии
В своей знаменитой, вышедшей в 1817 году, книге «Эссе о дрожательном параличе» Джеймс Паркинсон описал ныне носящую его имя болезнь как страдание, поражающее двигательную сферу, но оставляющее нетронутыми чувства и интеллект. За прошедшие после этого полтора столетия в медицинской литературе не было практически ни одного упоминания о расстройствах восприятия и о галлюцинациях у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. Однако в конце 80-х годов врачи начали понимать (только в результате тщательного опроса, так как больные неохотно признаются в галлюцинациях), что приблизительно треть таких больных переживают галлюцинации. Этой проблеме были посвящены статьи Жиля Фенелона и других специалистов. В то время практически все пациенты с болезнью Паркинсона получали леводопу, препарат, восполняющий дефицит дофамина в мозге больных паркинсонизмом.
Опыт лечения паркинсонизма я приобрел в самом начале медицинской карьеры, работая с пациентами, описанными в книге «Пробуждения». Правда, те больные страдали не классической болезнью Паркинсона, а намного более сложным синдромом. Все эти больные перенесли летаргический энцефалит, пандемия которого разразилась после Первой мировой войны. У значительной части этих пациентов (иногда спустя много лет) развился постэнцефалитический синдром, включавший не только тяжелую форму паркинсонизма, но и множество других расстройств. Мои больные оказались более чувствительными к леводопе, чем больные с классической болезнью Паркинсона. У многих больных – после начала терапии леводопы – начались яркие сновидения и ночные кошмары. Часто это было первым эффектом лекарства. У некоторых больных, кроме того, появились зрительные иллюзии и галлюцинации.
Начав принимать леводопу, Леонард Л. стал видеть лица на экране выключенного телевизора, а под потолком повисла панорама городка на Диком Западе. Стоило Леонарду взглянуть на городок, как он тут же оживал – люди входили и выходили из домов, а по улицам гарцевали ковбои.
Марта Н., еще одна больная, перенесшая в юности летаргический энцефалит, начала «шить» мнимыми иголками и нитками. «Смотрите, какое чудесное покрывало я сшила, – сказала она мне однажды во время обхода. – Смотрите, каких
У Герти К. галлюцинации (особенно после добавления к леводопе амантадина) были не столь радужными. Через три часа после приема первой дозы леводопы пациентка пришла в сильное возбуждение, сопровождавшееся яркими галлюцинациями. Герти кричала: «На меня едут машины, они меня давят!» Она видела и какие-то лица – «похожие на то появляющиеся, то внезапно исчезающие маски». Иногда на лице Герти появлялась блаженная улыбка, и она говорила: «Смотрите, какое красивое дерево, какое красивое!» При этом по ее щекам текли слезы искреннего умиления.
В противоположность больным постэнцефалитическим синдромом, пациенты с классической болезнью Паркинсона обычно не страдают зрительными галлюцинациями; они появляются через месяцы, а иногда и годы, после начала медикаментозного лечения. Мне приходилось наблюдать несколько таких больных – их галлюцинации были преимущественно (но не всегда) зрительными. Иногда вначале галлюцинации бывают простыми – больные видят сетку, или филигрань, или другие геометрические узоры, но бывает, что и с самого начала галлюцинации имеют сложное содержание – животные или люди. Эти галлюцинации могут быть невероятно яркими и правдоподобными (один мой больной сломал руку, погнавшись за галлюцинаторной мышью). Но постепенно больные учатся отличать галлюцинации от реальности и начинают их попросту игнорировать. В то время я не смог найти в медицинской литературе упоминаний о таких галлюцинациях, хотя были статьи, в которых утверждалось, что леводопа может вызывать «психотические состояния». Но уже к 1975 году я обнаружил, что приблизительно четверть моих больных, страдавших классической болезнью Паркинсона и принимавших леводопу и другие агонисты дофамина, были психически здоровы и тем не менее страдали галлюцинациями.
Эд В., конструктор, стал страдать галлюцинациями через несколько лет после начала приема леводопы и других агонистов дофамина. Сам больной сразу понял, что это галлюцинации, и отнесся к ним с изрядной долей юмора, любопытства и удивления. Тем не менее один из лечащих врачей – абсолютно неправомерно – диагностировал «психоз» у больного.
Очень часто больной чувствует себя «на грани галлюцинации» и переступает эту грань ночью или в моменты утомления или скуки. Однажды, когда мы вместе обедали, у В. возникло сразу несколько, как он их называет, «иллюзий». Мой синий свитер, брошенный на спинку стула, стал казаться В. каким-то химерическим животным со слоновьей головой, длинными синими клыками и маленькими крылышками. Миска с лапшой стала похожа на человеческий мозг (что, впрочем, никак не отразилось на аппетите моего сотрапезника). На моих губах ему виделись «буквы – как будто их печатают на телетайпе. Буквы складываются в слова, но я не могу их прочитать». Эти слова не совпадали со словами, которые я произносил. Больной сказал, что такие вещи возникают у него внезапно, без каких-либо поводов и причин, и не зависят от его воли. Больной не может подавить или прекратить эти видения, просто закрыв глаза. Как правило, образы бывают приветливыми и дружелюбными, но иногда пугают больного. Впрочем, за несколько лет он привык не обращать на них внимание.
Иногда «иллюзии» превращаются в истинные галлюцинации. Содержанием одной из них стала его кошка, которую на несколько дней пришлось отвезти в ветеринарную лечебницу. Эд продолжал видеть ее дома. Несколько раз в день кошка появлялась откуда-то из тени, проходила по комнате, не обращая ни малейшего внимания на хозяина, а затем снова скрывалась в тени. Эд сразу понял, что это галлюцинация, и не пытался пообщаться с кошкой (хотя сам феномен возбудил у Эда большой интерес). Когда домой вернулась настоящая кошка, то фантом исчез [33] .
33
Мой коллега Стивен Фрухт описал мне галлюцинации одной своей пациентки – интеллектуально полноценной женщины, которая в течение пятнадцати лет получает препараты в рамках лечения болезни Паркинсона. Галлюцинации у этой больной появились лишь год назад. Больная тоже видит кошку – великолепную серую кошку с прекрасными глазами и очень дружелюбной мордочкой. К вящему удивлению самой больной (она никогда в жизни не любила кошек), ей нравятся посещения этой серой кошки, и больная не хочет, чтобы с ней что-нибудь случилось. Больная отчетливо сознает, что кошка всего лишь галлюцинация, но тем не менее животное кажется ей вполне реальным. Больная слышит мурлыканье, ощущает исходящее от кошки тепло и может даже ее погладить. Когда кошка пришла в первый раз и хотела потереться о ногу больной, та сказала ей: «Не надо этого делать», – и кошка послушно отошла и с тех пор не повторяет подобных попыток. Однажды днем кошка пришла вместе с большой черной собакой. Когда доктор Фрухт спросил больную, что сделала кошка, увидев собаку, женщина ответила, что кошка миролюбиво отвернулась. Подумав, больная добавила: «Цель кошки – приходить ко мне в гости».