Групповое Лечение
Шрифт:
Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение преимущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный материал», а результаты лечения считаются не имеющими значения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они помогают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время ходил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам лучше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты достигли улучшения, если не делает это с предшествующими извинениями или оговорками. Положение терапевта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сентиментальной
К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой терапии, и это мешает институциональной терапии укрепиться, стать господствующей формой лечения, увековечиться в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого института.
Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзятости, в качестве наблюдателя побывал в нескольких институциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять человек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с определенными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимствованные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит часто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может заметить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результаты институциональной терапии будут примерно одинаковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, например, как собрания бойскаутов; однако, заметив счастливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным выражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он может добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются добиться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что собирается делать, в ситуации могли бы появиться интересные возможности.
Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения определенных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «лечение». Во многих общинах формулировка законов заставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.
Если бы по какой-нибудь исторической случайности предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неясностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование термина «группа»). «Терапия группы», например, это интересная научная концепция и законная тема исследований, но кажется далекой от ответственности практикующего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и делать это с максимальным учетом индивидуальности пациента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется возможным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского кабинета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем исследователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница между «группой» и «не-группой».
С другой стороны, слово «лечение» некоторым пациентам, включая тех из них, кто согласился бы участвовать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим. [12] Это свидетельствует об отсутствии обязательств со стороны пациента, и терапевт не должен потакать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что предполагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогично может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вместо: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой терапии (или групповому лечению)».
12
Английские слова treatment «лечение» и threatening «угрожающий» фонетически очень похожи. — Прим. перев.
КОНТРАКТУАЛЬНОЕ
Контрактуальное групповое лечение представляет собой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных предположений и институциональных целей, отношений, ролей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и пациент должны, насколько это возможно, начать с непредубежденного отношения «человека с Марса» и постараться выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.
Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интервью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»
Если пациент способен вынести такое объективное отношение, у него хорошее начало. Если не сможет, тогда оба участника с самого начала знают, в каком положении находятся, и могут соответственно принимать решения.
Аналогичная процедура может быть связана с «недостатками характера» или с другими случаями, когда жалоба формулируется неотчетливо или с помощью заимствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы понимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы пациент дал собственное определение слова, и, если институциональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам избавиться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить ситуацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт подсказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждается в его помощи, так что попробуем в дальнейшем понять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».
Следует с самого начала понять, что такой подход требует определенной смелости, поскольку он открыто противоречит институциональному. Резиденту предстоит провести неприятные четверть часа, если на больничной конференции он представит следующую историю болезни:
«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хочет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».
Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта могут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и понять, что я могу вам предложить». На протяжении нескольких следующих посещений он может показать образцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут провести с гораздо большей пользой. С другой стороны, ответ пациента может быть положительным; он может решить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.
Преимущество в данный момент в том, что оба знают, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Пациент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как снижение кровяного давления или увеличение заработка игрока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение психологических симптомов, таких, как импотенция или специфические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или находит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, например, может попросить пациента сделать своей обязанностью не хихикать, перестать извиняться или видеть галлюцинации.
Когда доктор Кью решил открыть свою первую супружескую группу, он спросил у четверых наиболее вероятных кандидатов из числа своих пациентов, не будет ли им это интересно. Он объяснил им, что это эксперимент и что он сам не знает, что из этого получится и чего они смогут достичь, но если хотят, они могут приходить со своими супругами. Четверо пациентов поговорили об этом дома, и все четыре пары решили попробовать, несмотря на дополнительные расходы. К концу первой же встречи всем присутствующим стало ясно, что можно достичь многого, и все точно знали, что именно им нужно. Стало ясно также, что у каждой пары существует свой неписаный брачный контракт, на котором основана структура брака, и что этот контракт связан с определенными отношениями и порождает определенные игры, которые приводят к определенному выигрышу. Групповая ситуация позволяла каждой паре прояснить эти темы. Доктор Кью дал понять, что считает своей работой это прояснение ситуации, но не может дать никаких обещаний, что брак «улучшится». Останутся ли они в браке или разведутся, целиком зависит от них, но у них, по крайней мере, будет больше информации о том, на чем основано их решение. Как выяснилось, и из этих четырех пар, и из других супружеских групп, занимавшихся в последующие четыре года и заключивших такой же контракт, только одна или две пары, которые регулярно посещали занятия и у которых с самого начала отношения были плохими, решили развестись. Супружеские пары, занимавшиеся в общих группах и достигшие взаимопонимания, продолжали благополучно жить вместе.