Хирургия грыж брюшной стенки
Шрифт:
Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.
Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.
Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).
Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой
Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.
Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo-genitalis).
При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.
Скользящие грыжи
«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение» [6]
6
ЗУДЕК (SUDECK)
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
< image l:href="#"/>Рис. 64. Скользящая грыжа слепой кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.
Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой
Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [7] .
По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).
7
(Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В. Р. Брайцев, В. Н. Розанов)
По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).
Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.
Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.