Хирургия грыж брюшной стенки
Шрифт:
Глава II
Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами — составными частями его: шейка, тело, дно мешка.
Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом
К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.
Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии „анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .
Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки — дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).
Классификация грыж по анатомическим признакам. В зависимости от области, в которой происходит грыжевое выпячивание, грыжи брюшной стенки разделяются на следующие виды: паховая грыжа (hernia inguinalis), бедренная грыжа (hernia femoralis), грыжа белой линии (hernia lineae albae), пупочная грыжа (hernia umbilicalis). Эти виды грыж наблюдаются наиболее часто. Редко встречаются грыжи полулунной линии (спигелиевы), грыжи мечевидного отростка (табл. 1).
Таблица 1. Частота отдельных видов грыж брюшной стенки (в процентах)
В хирургической практике особо выделяется группа грыж, возникающих на различных участках брюшной стенки после операций, ранее произведенных по поводу грыж, — рецидивные грыжи (hernia recidiva).
Данные об искусственных грыжах в настоящее время в нашей стране представляют лишь исторический интерес.
Распределение грыж брюшной стенки по полу. Среди больных с паховыми грыжами, по данным П. Тихова (1914), мужчины составляли 97 %, а женщины — 3 %, по данным С. Л. Горелика (1958), —соответственно 86,6 и 13,4 %, а по данным И. М. Щелко (1958), — 91,6 и 8,4 %. Среди больных с бедренными грыжами, по данным П. Тихова (1914), мужчин было 20 %, женщин — 80 %, по данным Л. Н. Кенарской (1941), — соответственно 26 и 74 %.
Среди больных с пупочными грыжами, по П. Тихову, мужчин было 26 %, женщин — 74 %.
Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам:
1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis):
а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо;
б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.
2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis):
а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью;
б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.
3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata):
а) ущемленные органы жизнеспособны;
б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями;
в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.
Руководствуясь этой схемой, хирург намечает план предстоящего хирургического вмешательства и определяет возможные затруднения при операции.
Глава III
Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
Отдаленные результаты оперативного лечения грыж брюшной стенки, несмотря на имеющиеся сдвиги, не могут на настоящем этапе развития медицины удовлетворять хирургов. Наблюдаются осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, что зависит также от ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширять показания к операции у пожилых.