Ходьба вместо лекарств
Шрифт:
Эффективность реабилитационных программ
Эффективность реабилитационных программ оценивается по изменению функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности (ФРС), частоты повторных инфарктов и смертности в последующие годы. Под влиянием физической тренировки у постинфарктных больных отмечается значительное повышение функциональных резервов: увеличение сократительной способности миокарда и насосной функции левого желудочка, ударного объема крови (сердечный выброс) и МПК. По данным кардиологического центра АМН РФ, после выполнения 12-месячного курса реабилитационной программы у больных после инфаркта миокарда наблюдалось увеличение ударного объема крови (за одно сокращение сердца с 70 до 80 мл и урежение частоты сердечных сокращений в покое с 78 до 68 уд., тогда как в контрольной группе больных, получавших только медикаментозную терапию, наблюдалось ухудшение этих показателей (снижение ударного объема и увеличение ЧСС покоя). Но наиболее важным является динамика величины аэробных возможностей организма (МПК), так как она является интегративным показателем жизнедеятельности важнейших систем организма — дыхания и кровообращения. После перенесенного инфаркта МПК снижается на 25–30 %
Японские кардиологи через 12 недель выполнения частично контролируемой программы реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдали повышение МПК с 27 до 31 мл/кг. При более интенсивной тренировке (бег) этот показатель увеличивался до 35 мл/кг. Однако определение максимальных аэробных возможностей у постинфарктных больных часто невозможно, так как различные осложнения заставляют прекратить тестирование значительно раньше. Поэтому исследование обычно ограничивается определением толерантности, или порогового уровня нагрузки. По данным Института кардиологии АМН РФ в течение трех лет у постинфарктных больных под влиянием аэробной тренировки толерантность к нагрузке увеличилась с 290 до 580 кгм/мин, тогда как за это же время в контрольной группе больных она снизилась с 330 до 310 кгм/мин. После прохождения курса реабилитации в кардиологическом санатории С.В. Рудницкий отмечает повышение физической работоспособности с 420 до 600 кгм/мин, а Д.М. Аронов (кардиологический центр АМН РФ) за два года занятий с 510 до 720 кгм/мин — показатели здоровых нетренированных мужчин старше 40 лет. Информативным функциональным показателем сердечно-сосудистой системы является и так называемое «двойное произведение» (ДП — произведение ЧСС на систолическое давление, деленное на 100), которое косвенно отражает величину коронарного кровотока и потребление миокардом кислорода. Например, в состоянии покоя при пульсе 75 уд./мин и давлении 120 ДП равно 90, а коронарный кровоток 85 мл/мин на 100 г миокарда, а при максимальной нагрузке при пульсе 190 и давлении 170 этот показатель увеличивается до 323, а кровоток до 345 мл, то есть прямо пропорционально росту «двойного произведения». Более того, американские исследователи Робинсон и Амстердам показали, что приступ стенокардии всегда развивается при одном и том же индивидуальном значении ДП, то есть болевой синдром возникает при вполне определенном критическом уровне потребления миокардом кислорода, о чем можно судить по величине «двойного произведения». Поэтому определение этого показателя широко используется при реабилитации коронарных больных наряду с определением МПК и толерантности к нагрузке. С ростом тренированности в ответ на одну и ту же стандартную нагрузку (например, 300 кгм/мин у женщин и 600 кгм/мин у мужчин) величина ДП снижается в результате более экономного расхода миокардом кислорода. При пороговых же нагрузках с ростом физической работоспособности и мощности выполняемой работы этот показатель увеличивается. Так, Хеллерстейн, тренировавший 100 больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение трех лет наблюдал увеличение ДП на 20 % при пороговых нагрузках, причем явления ишемии миокарда на ЭКГ развивались при более высоком значении этого показателя, чем в начале занятий. Японский ученый Сэн после 6 месяцев аэробной тренировки отмечал повышение ДП с 226 до 241, причем уровень нагрузки, при котором появлялась боль, увеличился вдвое. При длительном наблюдении за больными, перенесшими инфаркт миокарда, в Институте кардиологии АМН РФ у больных основной тренировочной группы величина ДП при субмаксимальных нагрузках возросла со 151 до 217, тогда как в контрольной группе она снизилась. А у больных с более высокой исходной работоспособностью за два года тренировок ДП повысилась с 250 до 285. Таким образом, можно прийти к выводу, что интенсивная физическая тренировка у постинфарктных больных увеличивает способность миокарда потреблять кислород при возрастающих нагрузках и в то же время снижает потребность сердечной мышцы в кислороде за счет его более экономного расходования. В результате чего повышается «болевой порог» — максимальная мощность работы, которую может выполнять пациент. Необходимо подчеркнуть, что эффективность реабилитационных программ далеко не одинакова у различных больных. Успех достигается лишь у пациентов с исходной толерантностью к нагрузке не менее 450 кгм/мин. Если же этот показатель ниже 350 кгм, то тренировка не приносит заметных результатов. Так, в группе «сильных» больных с исходной толерантностью к нагрузке 600 кгм через год регулярных занятий наблюдалось выраженное увеличение ударного объема крови и физической работоспособности, а в «слабой» — ниже 500 кгм — эти показатели не увеличились. Однако адекватная физическая тренировка желательна во всех случаях, так как при ее отсутствии состояние постинфарктных больных ухудшается независимо от исходной работоспособности. Так, в группе «сильных» больных с высокой толерантностью к нагрузке, в течение года не участвовавших в программе физической реабилитации, отмечено ухудшение всех показателей кровообращения, а в группе «слабых» больных, три года занимавшихся физическими упражнениями (ускоренная ходьба и работа на велотренажере), исчезли явления недостаточности кровообращения, а количество пациентов с коронарной недостаточностью уменьшилось с 30 до 6 %. По данным Института кардиологии АМН РФ (П.А. Алексеев), в течение трех лет в группе больных, занимавшихся по программе реабилитации, повторный инфаркт наблюдался в 10 % случаев, а в контрольной группе, ведущей малоподвижный образ жизни, — в 26 %, в два с половиной раза больше. По данным Варшавского реабилитационного центра (С.В. Рудницкий), за четыре года в основной группе больных повторный инфаркт наблюдался в 4,5 %, а в контрольной (пассивной) — в 20,6 %, в четыре раза чаще! В реабилитационном центре в Торонто (Канада) в течение четырех лет наблюдались 1318 больных, перенесших инфаркт миокарда. В группе больных,
Рис. 31. Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у групп с различной физической активностью за 10 лет наблюдений (по Franks, 1993)
И границы аэробной тренировки неуклонно расширяются, что говорит о ее безусловной эффективности. Так, быстрая ходьба и бег-ходьба в настоящее время используются уже и после операций на сердце по поводу врожденных пороков (Н.М. Амосов).
Безопасность реабилитационных программ
Однако вопрос о безопасности реабилитационных программ по-прежнему остается актуален. Хотя огромный опыт использования говорит о минимальном риске физической тренировки, важнейшим условием ее безопасности является проведение полностью контролируемых программ в присутствии медицинского персонала в течение первого года после «сердечной атаки». Ноутон (1989) на протяжении ряда лет интенсивной тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, не наблюдал ни одного серьезного осложнения, угрожающего жизни больного. Аналогичные данные приводятся и в отчетах кардиологического института АМН РФ (И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, 1986). В группе из 105 коронарных больных во время занятий развился повторный инфаркт у одного больного, который и был успешно реанимирован (Сэн, 1984).
Хэккила, тренировавший 800 больных ИБС, только в одном случае отмечал фибрилляцию желудочков, которая была снята дефибриллятором. При тестировании более одного миллиона больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиологической клинике университета во Франкфурте-на-Майне фибрилляция желудочков наблюдалась тоже лишь в одном случае на 15 ООО исследований. По данным ученого совета Американской медицинской ассоциации, опасность остановки сердца при выполнении реабилитационных программ колеблется от 1: 900 до 1: 32 000 человеко-часов тренировки в зависимости от тяжести состояния коронарных больных.
Однако в реабилитационном центре Торонто, где занималось около 5 тысяч больных в течение 13 лет, остановка сердца фиксировалась гораздо реже — 1: 113 000 человеко-часов тренировки, а по данным Гаскелла, лишь 1: 200 000 часов занятий, причем все пациенты были реанимированы.
Статистика смертности больных, находящихся на лечении в кардиологических клиниках, такая же, как и у пациентов, занимающихся интенсивной физической тренировкой. Следовательно, риск внезапной смерти у бегающих больных не больше, чем у лежачих, и физическая тренировка в таком случае вполне оправдана. При строгом отборе пациентов с учетом индивидуальной толерантности к нагрузке это позволяет в относительно короткие сроки восстановить утраченную работоспособность постинфарктных больных и вернуть их к нормальной трудовой деятельности.
У больных с низкой толерантностью тренировка должна быть полностью контролируемой, тогда как пациенты с работоспособностью выше 750 кгм/мин могут заниматься дома самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений.
Редкие осложнения, отмеченные в реабилитационных центрах Европы и Америки, как правило, наблюдались лишь в случаях, когда пациенты переходили к более интенсивным видам аэробной тренировки — бегу и работе на гребном и других тренажерах. Осложнений, связанных с ускоренной ходьбой, вообще не зафиксировано, что говорит о ее неоспоримом преимуществе при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В нашей практике занятий с больными ИБС был единственный случай, когда больной перенес инфаркт, — это хирург Б.М. Купчик, результаты лечения которого описаны выше.
Оздоровительная ходьба при варикозной болезни
Варикозное расширение вен нижних конечностей является прямым показанием для занятий ускоренной ходьбой, так как активные сокращения мышц голени выталкивают кровь по направлению к сердцу и ликвидируют венозный застой и улучшают периферическое кровообращение. Купер отмечает благоприятное действие быстрой ходьбы и даже бега на периферическое кровообращение при варикозном расширении вен. В течение двух лет мы наблюдали двух мужчин, которые перенесли операцию удаления поверхностных вен обеих нижних конечностей и затем успешно занимались интенсивной ходьбой без всяких осложнений. Единственный совет: при выраженном варикозе на время тренировок бинтовать голень эластичным бинтом, а перед сном несколько минут полежать в постели с приподнятыми ногами. Однако при наличии осложнений (тромбофлебит и др.) следует сделать перерыв в тренировках, так как активное выталкивание крови из воспаленных вен может привести к отрыву тромба и закупорке легочной артерии (легочной тромбоэмболии). Поэтому при малейших признаках воспаления — уплотнение, болезненность, припухлость — необходимо прекратить тренировки и обратиться к врачу.
Оздоровительная ходьба при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
Эффективна оздоровительная ходьба и в начальных стадиях атеросклероза сосудов нижних конечностей. Под влиянием регулярных занятий удается увеличить расстояние, которое больной может проходить без появления болей. Купер приводит примеры положительного влияния ускоренной ходьбы в начальных стадиях атеросклероза и даже облитерирующего эндартериита нижних конечностей: нормализуется сосудистый тонус, снижается периферическое сопротивление и развивается коллатеральное кровообращение в обход стенозированных (суженных) артерий. Однако исследования в этом направлении пока единичны.
С.В. Гончаренко в качестве лечебного средства использовал ускоренную ходьбу у 28 мужчин в возрасте 50–75 лет с атеросклерозом нижних конечностей 1-П стадии. Дистанция непрерывной ходьбы постепенно увеличивалась от 500 до 3000–5000 м. За четыре года регулярных занятий у 23 пациентов боли полностью прекратились, а у 3 значительно уменьшились. В тяжелых случаях при преобладании органических изменений сосудов (III стадия болезни) эффект отсутствовал.
Оздоровительная ходьба при эндартериите