Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить
Шрифт:
Насколько медицинские факты применимы к вам?
Мы все являемся представителями одного и того же биологического вида, и потому существует огромное количество фактов, которые справедливы применительно ко всем нам. Тем не менее множество важных медицинских данных основано на статистике. Думающий врач понимает, что статистические выводы описывают не отдельных людей, а группы населения. Если он хочет заниматься персонализированной медициной (и на это мы тоже надеемся), то ему необходимо определить, как обобщенные цифры соотносятся с конкретным пациентом. Статистика этим не занимается, даже наоборот – порой вводит в заблуждение.
В своей превосходной статье «Не верьте медиане» (The Median Isn’t the Message) [13] ныне покойный профессор Стивен Джей Гулд, палеонтолог из Гарварда,
13
Stephen Jay Gould. The Median Isn’t the Message. https://people.umass.edu/biep540w/pdf/Stephen%20Jay%20Gould.pdf.
Тщательно проведенные и скрупулезно проанализированные эксперименты, осуществлявшиеся на группах людей в определенных условиях, всегда будут источником фундаментальных доказательств, применяемых, чтобы выявить диагноз и назначить лечение. Но их ценность зависит как от качества исследований, так и от возможности приложить результаты к организму конкретного человека. Мудрый врач уделяет пристальное внимание цифрам, но не поклоняется им. Такой тип доказательств не является бесспорным и уникальным критерием для принятия решения с учетом индивидуальности пациента. Научные данные совершенно необходимы, но не всегда достаточны. Вот почему каждому из нас нужен сомневающийся врач.
Да, вот почему необходим доктор, который не боится неопределенности, ведь подчас именно то, чего он не знает, способно спасти вам жизнь. Какую свободу врач может себе позволить, подстраивая научные данные под вашу конкретную ситуацию? Всё зависит от того, какие именно это данные и насколько доктор уверен, что они правдивы и справедливы в отношении картины вашего заболевания (то есть сколь многого он не знает).
Баланс между доверием к научному доказательству и учетом индивидуальных качеств вашего организма, который необходимо соблюдать при принятии решения о диагнозе и лечении, можно проиллюстрировать простым графиком 1.
Насколько оправданны попытки вашего врача изменить подход к диагнозу и лечению из-за того, что ваш случай не полностью соответствует обычной модели (гибкость), напрямую зависит от того, что он не знает, то есть насколько сомневается в имеющихся научных данных, считает их неопределенными. Если бы существовали данные, на 100 % справедливые для каждого человека (0 % сомнений), то отпала бы необходимость подстраивать программу под каждого конкретного пациента. Это было бы решение в духе «универсального размера». В таком случае нам и врач без надобности – можно просто посмотреть нужные сведения в интернете.
Конечно, биология человека такова, что подобное просто невозможно, но в некоторых ситуациях научные данные прекрасно применимы к различным людям, так что схема лечения очевидна. Тогда необходимость в индивидуальном подходе не столь высока: велика вероятность, что организм любого из нас одинаково хорошо откликнется на план терапии, составленный на основе медицинских фактов. Но когда доказательства становятся менее убедительными, нужда и возможность приспособить медицинское вмешательство к конкретному человеку возрастают. Там, где нет достоверных доказательств (100-процентной уверенности), ваш врач и вы должны руководствоваться своими собственными соображениями. В этих обстоятельствах индивидуальные предпочтения, опыт, непроверенные факты, авторитетные мнения и личные приоритеты могут помочь выбрать правильные действия и принять верные решения, не зависящие от доказательств. Вам обоим следует наилучшим образом использовать имеющуюся информацию.
Итак,
Поясним это на примере. Сорокачетырехлетний мужчина на протяжении года и четырех месяцев, с периодичностью приблизительно один раз в шесть недель, страдал от повышенной температуры, ломоты в конечностях и сильной потливости по ночам [14] . Между этими приступами, которые в среднем продолжались три-четыре дня, он чувствовал себя хорошо. Врач общей практики при осмотре не нашел никаких заболеваний, все анализы были в норме. Когда пациент в очередной раз обратился с теми же жалобами, доктор решил показать его своему коллеге-инфекционисту, рассудив, что одна голова хорошо, а две лучше. Тот заметил, что пациент испытывает боль в ногах и плечевых суставах, но осмотр и расширенные анализы снова не выявили никаких патологических процессов в организме. Поэтому врачи заподозрили скрытую инфекцию или аутоиммунное заболевание, например болезнь Стилла, но и тут полной ясности не было. Еще через семь месяцев пациента направили на консультацию к ревматологу в медицинский научный центр, где также не удалось ничего обнаружить. Тем не менее рабочим диагнозом оставалась болезнь Стилла, и больного лечили сначала нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а когда и они не помогли, назначили кортикостероиды и метотрексад – сильнодействующие средства, применяемые при заболеваниях, вызванных дисфункцией иммунной системы. Несмотря на прием мощных лекарств, у пациента постепенно развился очевидный артрит, а в анализах появилось множество неспецифических отклонений от нормы. В конце концов, почти через шесть лет после обращения к врачу с отдельными жалобами, больной приобрел частую водянистую диарею и стал стремительно терять вес. На этом этапе биопсия тонкой кишки показала классические симптомы редкого заболевания кишечника, впервые описанного Джорджем Уипплом в 1907 г., которое, как установили впоследствии, вызывается атипичными микроорганизмами. Болезнь Уиппла часто сопровождается артритом, но основные симптомы – диарея и потеря веса.
14
Susan Knight, Deborah Symmons. Masterclass: A man with intermittent fever and arthralgia. Annals of the Rheumatic Diseases, 1998; 57:711–714.
Итак, чтобы в итоге прийти к точному диагнозу, несчастный пациент преодолел долгий и трудный шестилетний путь ко все меньшей и меньшей неопределенности, при этом ему последовательно ставили несколько гипотетических диагнозов и назначали ряд безуспешных способов лечения. А что насчет терапии?
Лечение болезни Уиппла предполагает годовой курс антибиотиков. Но каких именно? Когда речь идет о редких заболеваниях, у медицины нет однозначного решения. Болезнь Уиппла встречается нечасто, и провести тщательные испытания различных антибиотиков на таких больных довольно трудно, так что план терапии приходится строить, не имея под рукой данных. Что же делать?
Вот как бы поступил вдумчивый врач. Сел бы рядом с пациентом и проанализировал эффективность, побочные действия и осложнения различных способов лечения, которые уже использовались. Какие препараты оказывали на начальном этапе хорошее действие? Какова частота рецидивов? В какую сумму это обойдется пациенту? По какой схеме следует пить лекарство? Принимал ли больной в прошлом антибиотики, и если да, то каковы были осложнения или нежелательные побочные эффекты? Учитывая все это, врач вместе с пациентом разработали бы индивидуальный план лечения, основанный на достоверных медицинских данных, но учитывающий необходимый уровень неопределенности. Врач внимательно наблюдал бы за тем, как организм подопечного реагирует на его тщательно продуманную терапию – положительно, отрицательно или неясным образом. В зависимости от этого передвигался бы вверх или вниз по графику «гибкость/неопределенность» и это определяло бы дальнейшее лечение. Чтобы балансировать на тонкой ниточке, которая связывает медицинские данные с конкретным человеком, необходимы высокая врачебная квалификация и профессиональная интуиция. Вот почему так важно правильно выбрать доктора.