Хроническая боль. Эффективная терапия, которая поможет отключить болевые ощущения

Зив Алон

Боль есть боль, и она всегда настоящая. А так как любая боль обрабатывается в мозге, наш мозг способен оказывать невероятное влияние на то, где, когда и насколько сильную боль мы испытываем.

Наши больные спины

Боль в спине – наиболее распространенная форма хронической боли [8] и основная причина недееспособности во всем мире. Если вы страдаете от хронической боли в спине, то, возможно, вам приходилось участвовать в разговоре, похожем на этот.

8

Боль в спине – наиболее распространенная форма хронической боли… – Национальный центр статистики здравоохранения в ходе Национального анкетирования по вопросам здоровья в 2017 году получил следующие результаты:

  боль в пояснице – 28 процентов;

  мигрени или сильные головные боли – 15,5 процента;

  боль в шее – 14,9 процента;

  боль в лице или челюсти – 4,4 процента.

National Health Interview Survey, 2017. Hyattsville, Maryland, 2018. Hoy, Damian, Lyn March, Peter Brooks, Fiona Blyth, Anthony Woolf, Christopher Bain, Gail Williams, et al.

“The global burden of low back pain: Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study.” Annals of the Rheumatic Diseases 73, no. 6 (2014): 968–974.

Вы.

У меня болит спина уже три месяца. Она болит, когда я сижу, болит, когда я стою, и болит, когда я хожу.

Врач-ортопед. Хм, МРТ вашего позвоночника показала, что у вас четырехмиллиметровая грыжа диска L2–L3 с частичной компрессией нервного корешка.

Вы. («Крик» Мунка.)

Этот диагноз звучит так, будто в вашем бедном, дефектном позвоночнике есть огромный диск, который выпирает и сдавливает один из ваших нервов. Картина ужасающая, но в то же время в чем-то привлекательная: у вас болит спина, и врач нашел там проблему. Все, что нужно сделать, – это устранить проблему в спине, и боль уйдет, верно?

К сожалению, нет. Исследования показали, что многие из наиболее распространенных операций на позвоночнике просто неэффективны [9] . И мало того, после операции боль настолько часто не проходит, что для этого даже придумали специальное название – синдром неудачной операции на позвоночнике [10] .

На самом деле у большинства из нас есть протрузия или грыжа межпозвоночного диска. У большинства из нас можно найти дегенеративные изменения диска и признаки артрита. Знаете, у кого абсолютно безупречный позвоночник? У новорожденных детей. У них чудо какие кругленькие межпозвоночные диски, а в их очаровательных маленьких суставах нет и намека на воспаление. С течением жизни наш организм изнашивается, и состояние нашего тела ухудшается – это неизбежно и совершенно естественно. В ходе исследования, опубликованного в «Медицинском журнале Новой Англии», было обнаружено, что у 64 процентов людей, не испытывающих боли в спине, наблюдаются протрузии, грыжи и дегенерация межпозвоночных дисков [11] . Вообще-то эти структурные изменения являются нормой, и обычно они не связаны с болью.

9

…многие из наиболее распространенных операций на позвоночнике просто неэффективны. – Это исследование показало, что у пациентов, перенесших дискэктомию, результаты не лучше, чем у тех, кому операцию не делали:

Thomas, Kenneth C., Charles G. Fisher, Michael Boyd, Paul Bishop, Peter Wing, and Marcel F. Dvorak. “Outcome evaluation of surgical and nonsurgical management of lumbar disc protrusion causing radiculopathy.” Spine 32, no. 13 (2007): 1414–1422.

Этот обзор четырех исследований показал, что операция по сращиванию поясничных позвонков не более эффективна, чем лечение нехирургическими методами:

Mirza, Sohail K., and Richard A. Deyo. “Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain.” Spine 32, no. 7 (2007): 816–823.

Этот обзор четырех популярных ортопедических операций показал, что ни одна из них не эффективнее плацебо в виде «фиктивных» операций в снижении боли и ограниченности движений:

Louw, Adriaan, Ina Diener, C'esar Fern'andez-de-las-Pe~nas, and Emilio J. Puentedura. “Sham surgery in orthopedics: A systematic review of the literature.” Pain Medicine 18, no. 4 (2017): 736–750.

10

…после операции боль настолько часто не проходит, что для этого даже придумали специальное название… – Синдром неудачной операции на позвоночнике – очень распространенный исход спинальной хирургии. Точная степень распространенности зависит от типа операции и от того, кого вы спрашиваете (пациента или хирурга).

В одном исследовании, посвященном операции по сращиванию поясничных позвонков, было установлено, что 46 процентов пациентов испытывают после операции такую же или более сильную боль. Другие исследования показали, что доля неудачных операций составляет от 19 до 36 процентов.

В данном обзоре приводится информация о синдроме неудачной операции на позвоночнике и обсуждаются показатели неудач при различных операциях:

Chan, Chinwern, and Philip Peng. «Failed back surgery syndrome». Pain Medicine 12, no. 4 (2011): 577–606.

11

…у 64 процентов людей, не испытывающих боли в спине, наблюдаются протрузии, грыжи и дегенерация межпозвоночных дисков. – Исследование показало, что у 64 процентов испытуемых без болей в спине был по крайней мере один диск с отклонениями, а у 38 процентов – более одного!

Jensen, Maureen C., Michael N. Brant-Zawadzki, Nancy Obuchowski, Michael T. Modic, Dennis Malkasian, and Jeffrey S. Ross. “Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain.” New England Journal of Medicine 331, no. 2 (1994): 69–73.

Даже если на МРТ обнаруживаются какие-либо изменения, они обычно не коррелируют с физическими симптомами. В ходе одного швейцарского исследования ученые искали дегенерацию и протрузию межпозвоночных дисков у людей, страдающих от хронической боли в спине. Никакой связи между структурными нарушениями и симптомами испытуемых обнаружить не удалось [12] .

Итак, если структурные повреждения не являются причиной большинства случаев хронической боли в спине, что же тогда ее вызывает?

12

Никакой связи между структурными нарушениями и симптомами испытуемых обнаружить не удалось. – Kleinst"uck, Frank, Jiri Dvorak, and Anne F. Mannion. “Are ‘structural abnormalities’ on magnetic resonance imaging a contraindication to the successful conservative treatment of chronic nonspecific low back pain?” Spine 31, no. 19 (2006): 2250–2257.

Объединив

передовую нейробиологию и толику Нострадамуса, группа ученых из Северо-Западного университета взяла курс на новый рубеж – предсказание боли [13] . Они отслеживали пациентов после первого эпизода боли в спине и пытались предсказать, у кого в дальнейшем разовьется хроническая боль. Удивительно, но прогнозы оказывались точными в 85 процентах случаев.

Ученые не проводили никаких обследований спины. Они не смотрели на рентгеновские или МРТ-снимки позвоночника. Они вообще не смотрели на спину пациентов – они смотрели только на их мозг. Проведя сканирование мозга и изучив уровень связи между двумя ключевыми областями, исследователи смогли с высокой точностью определить, у кого боль сохранится, а у кого пройдет.

13

…группа ученых из Северо-Западного университета взяла курс на новый рубеж – предсказание боли. – Baliki, Marwan N., Bogdan Petre, Souraya Torbey, Kristina M. Herrmann, Lejian Huang, Thomas J. Schnitzer, Howard L. Fields, and A. Vania Apkarian. “Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain.” Nature Neuroscience 15, no. 8 (2012): 1117–1119.

Большинство случаев хронической боли в спине не вызваны структурными повреждениями позвоночника. Боль на 100 процентов настоящая, но это нейропатическая боль. Чтобы избавиться от нее, нужно воздействовать на мозг, а не на тело.

Настоящие хлыстовые травмы и фальшивые автоаварии

Представьте, что вы за рулем. Вы останавливаетесь на красном сигнале светофора, как вдруг раздается визг тормозов. Вы смотрите в зеркало заднего вида и видите водителя позади вас – с мобильным телефоном руке и с ужасом в глазах. Вы понимаете, что удара не избежать, и, когда он происходит, ваша голова резко дергается назад, а затем вперед. Ай. Это называют хлыстовой травмой шеи, и она часто приводит к головным болям или боли в области шеи. Хлыстовая травма – это разновидность растяжения шейных мышц и связок, и, как и при других растяжениях, обычно достаточно нескольких дней отдыха, чтобы она прошла.

Между тем иногда боль от хлыстовой травмы так и не проходит. Когда такое случается, диагностируют синдром хронической хлыстовой травмы. Во многих странах этот синдром приобрел характер эпидемии, и до 10 процентов потерпевших в аварии становятся инвалидами на всю жизнь.

Самое странное здесь то, что, как показали исследования, у синдрома хронической хлыстовой травмы нет никакой структурной основы [14] . Другими словами, тело выздоравливает, а боль по какой-то причине остается.

14

…у синдрома хронической хлыстовой травмы нет никакой структурной основы. – В этой статье обсуждается отсутствие структурных повреждений при хронической хлыстовой травме и уровни ее распространенности в разных странах: Ferrari, Robert, and Anthony S. Russell. “Epidemiology of whiplash: An international dilemma.” Annals of the Rheumatic Diseases 58, no. 1 (1999): 1–5.

Группа исследователей решила, что ответ на эту медицинскую загадку можно найти в далекой Северной Европе. Литва – небольшая страна на берегу Балтийского моря, известная красивыми пейзажами и отличными баскетбольными командами (баскетбол там национальный вид спорта). Но вот чего вы не найдете в Литве, так это хронических хлыстовых травм. Там есть дороги, есть машины, которые регулярно врезаются сзади друг в друга, однако от хронической боли в шее никто не страдает.

Ученые обследовали сотни жертв аварий с наездом сзади и проследили за процессом их выздоровления. У многих пациентов сразу после аварии болела шея, однако год спустя их состояние ничем не отличалось от среднего по популяции.

 Хронической хлыстовой травмы в Литве попросту не существует [15] .

Но если автомобильные аварии не вызывают хронические боли в шее, в чем же тогда кроется их причина?

Исследователи из Германии провели блестящий и немного безумный эксперимент, чтобы выяснить это [16] . Они набрали добровольцев для исследования автомобильных аварий. Участников сажали на водительское сиденье автомобиля, а сзади в него врезался другой автомобиль. Вот только на самом деле это было не так. Все было понарошку. Сами ученые называют это «плацебо-аварией».

15

Хронической хлыстовой травмы в Литве попросту не существует. – В исследовании, проведенном в Литве, почти половина участников сразу после аварии испытывала ту или иную боль: 10 процентов жаловались на боль в шее, 19 процентов – на головную боль, а еще 18 процентов – на боль в шее и головную боль. Однако через год процент участников, сообщавших о боли, снизился до того же уровня, что и среди литовцев, никогда не попадавших в аварию.

Obelieniene, Diana, Harald Schrader, Gunnar Bovim, Irena Miseviciene, and Trond Sand. “Pain after whiplash: A prospective controlled inception cohort study.” Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 66, no. 3 (1999): 279–283.

16

Исследователи из Германии провели блестящий и немного безумный эксперимент… – Castro, W. H. M., S. J. Meyer, M. E. R. Becke, C. G. Nentwig, M. F. Hein, B. I. Ercan, S. Thomann, U. Wessels, and A. E. Du Chesne. “No stress – no whiplash?” International Journal of Legal Medicine 114, no. 6 (2001): 316–322.

Как можно инсценировать автомобильную аварию? Ученые разбивали бутылку, чтобы сымитировать звук удара при столкновении, а с помощью сложной системы шкивов и рампы автомобиль, в котором находились испытуемые, слегка дергался вперед. Фактического контакта с другой машиной не происходило, однако участники эксперимента были полностью убеждены, что в них врезались сзади.

Через три дня после инсценировки столкновения у 20 процентов участников появились боли в шее. Через четыре недели у 10 процентов из них симптомы сохранились. Боль была настоящей, но структурных повреждений в их теле не было. Им попросту неоткуда было взяться, ведь в их машину никто не врезался.