История медицины

Заблудовский П. Е.

Нахождение в крови заболевшего и реконвалесцента веществ, выработанных организмом в качестве противоядия (антитоксины Беринга и Эрлиха, бактериолизины Пфейфера и др.), опять привлекло внимание к гуморальным факторам болезненных процессов. Одновременно открылись широкие возможности для успешной борьбы с болезнями и их предупреждения (разработка и применение вакцин, сывороток и других биологических препаратов).

Рис. 18. Роберт Кох в бактериологической лаборатории.

Все эти достижения в области медико-биологических наук на фоне запросов общественного развития способствовали

коренному переустройству клиники и развитию гигиены. Начало формироваться и утверждаться естественнонаучное направление в медицине. Этому в значительной степени способствовали успехи физики и химии, позволившие применить более усовершенствованную термометрию в середине XIX в., офтальмоскопию (Гельмгольц, 1851), отоларингоскопию (Чермак, 1858), графическую запись ритмов сердца (кимограф Людвига, 1847), ввести в клиническую практику ряд эндоскопических приборов для исследования изменений в полых органах, расширить арсенал лекарственных средств на основе синтеза анилиновых красок и т. д.

Перестройка деятельности клиник началась в основном с конца XVIII – начала XIX в., но особенно интенсивно этот процесс осуществлялся с середины XIX в., когда были сделаны крупные естественнонаучные открытия, описаны достижения экспериментальной физиологии и патологии, выяснено значение микробиологии для объяснения этиологии и патогенеза болезней, для их лечения и профилактики и т. п. Но еще до этого закладывались основы нового подхода к объяснению причин болезней, их течения, диагностики и лечения. Этот процесс был очень противоречивым и сложным. Например, в XVIII в., когда широким потоком в медицину вливались различные спекулятивные течения и направления (анимизм Шталя, теории Кулена, Броуна и др.), старая венская клиническая школа в лице Г. Ван-Свитена, А. Гаена, М. Штоля, П. Франка и др. не только продолжила линию клинического наблюдения, воспринятую от Бурхаве, но и упрочила ее. Один из представителей школы А. Гаен (1700-1776) при всей слабости мировоззренческих позиций (дань мистике, колдовству) внес крупный вклад в утверждение и расширение клинических начал с позиций гуморально-патологического подхода к объяснению причин и течения болезней. Он поставил на прочную основу клиническое преподавание и многое сделал для перестройки деятельности клиник. Однако А. Гаен встретил в штыки и осмеял предложение практического венского врача Л. Ауенбруггера (1722-1809) распознавать болезни грудной клетки путем перкуссии, которой позднее было суждено войти в практику в качестве одного из основных методов диагностики (см. выше).

Только в конце XVIII в. французский врач Ж.-Н. Корвизар (1755-1821) воспользовался открытием Л. Ауенбруггера и после 20 лет применения перкуссии на практике опубликовал в 1808 г. перевод его работы на французский язык, сопроводив ее комментариями, историями болезни и дополнениями. С этого времени метод Ауенбруггера получил распространение. Особенно активно он был внедрен в России, где был еще более разработан и усовершенствован.

Следующим важным шагом в диагностике болезней органов грудной клетки явилась разработка метода выслушивания грудной клетки с помощью стетоскопа (аускультация) Р. Лаэннеком (1781-1826). Ученик К. Биша и Ж. Корвизара, он также стремился связать данные патологоанатомических вскрытий с прижизненными клиническими симптомами. Воспользовавшись указанием Гиппократа на выслушивание грудной клетки ухом, Р. Лаэннек вначале применил этот способ в его первоначальном варианте, а потом прибегнул к использованию полых предметов, которые затем были моделированы в стетоскоп. В 1819 г. после разработки метода он опубликовал свой труд «О посредственной аускультации».

P. Лаэннек (1781-1826).

В деятельности Р. Лаэннека и его последователей получила довольно значительное развитие семиотика (учение о признаках) болезней органов дыхания. Им были описаны различные виды дыхания, хрипы, металлический звук, оттенки кашля, голоса и т. п. Особенно важное значение имели его работы по описанию клинической и патологоанатомической картины

туберкулеза, которому он дал название. Ему также принадлежит описание цирроза печени (лаэннековский цирроз).

Метод аускультации, как и метод перкуссии, быстро начали применять в России: Н. Чаруковский в Петрограде, В. Герберский и Ф. Римкевич в Вильно, М. Мудров и Г. Сокольский в Москве и т. д. (см. ниже).

Большой вклад в развитие методов изучения органов грудной клетки внесла новая венская школа в середине XIX в., возглавляемая И. Шкодой (1805-1881) и И. Дитлем (1804-1874). Сюда возвратился из Франции обновленным непризнанный в свое время метод перкуссии, здесь получил усовершенствование метод аускультации. И. Шкода, например, дал ряд новых характеристик явлений, наблюдаемых в легких, создал собственную классификацию шумов. Благодаря его усилиям получила дальнейшее развитие симптоматика болезней, которая обогатилась широким кругом признаков. Это способствовало значительному углублению диагностики болезней, в то время когда терапевтические возможности резко отставали и по сути дела были на уровне XVIII в., что в свою очередь привело к разочарованию и скептицизму в области терапии, получившему выражение в терапевтическом нигилизме.

И. Шкода призывал «не нарушать чистого течения болезни лекарствами», считая это прерогативой самой природы: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами».

Более крайние позиции терапевтического нигилизма занял И. Дитль, который в 1848 г. выступил против большого потока лекарств и все еще широко применявшихся кровопусканий, утверждая выжидательный образ действий у постели больного. Он исходил из того, что только природа способна излечить больного.

Отрицая существующую лекарственную терапию и признавая лечебную силу природы, И. Дитль рекомендовал изучать целебные силы природы, чтобы определить область и объем приложения сил врача: «Прежде всего мы должны выяснить границы участия природы, ибо, доколе мы не знаем, что в состоянии сделать природа, мы не можем знать, что собственно предстоит делать нам. Испытать целебную силу природы – значит сделать первый шаг к знанию».

На формирование клинической медицины большое влияние оказала клеточная патология Р. Вирхова. Это влияние было двояким. С одной стороны, клеточная патология вела к расширению знаний о болезни в ее местном проявлении, к самостоятельному изучению болезней отдельных систем, что способствовало накоплению богатейшего материала. С другой стороны, с позиций клеточной патологии утрачивалась возможность рассматривать болезнь как поражение целостного организма, делался акцент на локальные аспекты процесса.

В середине XIX в. под влиянием этих учений экспериментальное направление начало утверждаться в клинической медицине. Одним из зачинателей и главой этого направления был профессор Берлинского университета Л. Траубе (1818-1876). Его работа в одной клинической больнице с Р. Вирховом в значительной мере обусловила влияние последнего на многие стороны деятельности Л. Траубе. Последний был клиницистом нового направления, одним из основателей экспериментальной патологии. С целью введения эксперимента в клинику Л. Траубе создал экспериментальную патофизиологическую лабораторию, в которой изучал физические законы, управляющие физиологическими и патологическими явлениями и наблюдаемые в клинике. Он выявил влияние волокон блуждающего нерва на дыхательные движения, установив, «что всякое увеличение частоты дыхания происходит вследствие возбуждения этих волокон». При перерезке нерва он подметил изменения в легких. Так же экспериментально он установил связь болезней сердца и почек.

Л. Траубе возобновил измерение температуры сначала у лихорадящих больных, а затем ввел термометрирование в качестве одного из обязательных диагностических приемов. Он изучил действие наперстянки и ряда других лекарственных средств, внес вклад в изучение кризиса болезни, происхождения сердечных тонов, тромбоза, эмболии и других клинических явлений.

Создав крупную школу клиницистов, Л. Траубе со своими учениками увлек клиницистов того времени в русло своих концепций. В возглавляемых им клинике и лаборатории работали русские клиницисты С. П. Боткин, А. А. Остроумов и др.