Избранные лекции по психиатрии

Ракитин Михаил Михайлович

Описывая снижение порога восприятия, мы все время как бы возвращаемся к ответным реакциям организма. С одной стороны, — достаточно выразительные вегетативные стигматы, с другой — ипохондрические реакции самой различной степени выраженности.

У всех больных астенической психопатией есть жалобы на нарушение сна. У кого-то — повышенная сонливость при малейшей нагрузке, у других — расстройство формулы сна (сонливость днем и бессонница ночью), у третьих — почти постоянное чувство бессонницы с выраженным астеническим ментизмом.

И, главное, любой астеник неадекватно быстро истощаем. Может преобладать как физическая, так и психическая истощаемость. Однако, в той или иной пропорции, оба компонента будут присутствовать у каждого. В первую очередь, надо упомянуть

об эмоциональной истощаемости. Всем астеникам свойственны раздражительная слабость и крайняя эмоциональная возбудимость, доходящая иной раз до бурных вспышек гнева и неудовольствия. А затем наступает очень быстрая истощаемость этих реакций и последующее раскаяние с нестойкими идеями самоуничижения. Не надо думать, что ответная эмоциональная реакция может выступать только в виде эксплозивности (расторможенности филогенетически древних эмоций), возможна и эмоциональная лабильность, дистимические расстройства с подавленностью и опустошенностью.

Что касается физической истощаемости — больные достаточно быстро осознают свои ограниченные физические возможности и тщательнейшим образом избегают нагрузок. И при этом ото всех можно услышать жалобы на свою физическую слабость с бурными и продолжительными вегетативными расстройствами. Физическая утомляемость, как это и свойственно ей, нарастает во второй половине дня, нарушает не только вегетатику, но и последующий сон с обязательным астеническим ментизмом.

Несколько иначе в клинической картине представлена психическая истощаемость. Будучи от природы, как правило, интеллектуально развитыми, больные предпочитают умственный труд. Но, охотно берясь за решение той или иной задачи, увлекаясь ею, они вскоре убеждаются в нарушении активного внимания. Их отвлекают посторонние события, шумы, свет и т. д. Иной раз, блестяще начатое дело останавливается на полдороге, пациенты к нему охладевают и оставляют, с тем, чтобы новое увлечение, после относительно продолжительного отдыха, было начато и вновь заброшено. Больные говорят, что им трудно додумать до конца любую возникшую идею, а тем более претворить ее в жизнь в виде статей, проектов, макетов.

Таким образом, вы видите, что в основе астенической психопатии лежит астенический симптомокомплекс со всеми его структурными элементами: истощаемостью, нарушением сна, снижением порога восприятия, вегетативными стигматами. У разных астеников различные компоненты могут выступать на авансцену психического статуса, формируя различные варианты астенической психопатии.

Кроме астенического симптомокомплекса с расторможенностью быстро истощаемых филогенетически древних эмоций, необходимо описать и другие качества и свойства астенической личности. Мы уже говорили о достаточно высоком интеллекте астеничных больных. Это способствует хорошему осознанию своей физической, а иногда и психической несостоятельности. Чувство собственной недостаточности сопровождается ранимостью, повышенной впечатлительностью и зависимым поведением. Они стараются играть роль ведомого исполнителя, не претендую на лидерство. Робкие, застенчивые и слабодушные, но тонко чувствующие натуры, они умеют глубоко переживать и сострадать окружающим. Будучи справедливыми, совестливыми, сострадательными, стараются эти качества не выпячивать, не демонстрировать окружающим. Несмотря на это, их нередко называют «совестью» семьи, коллектива, общества, а то и нации. Неуверенные в себе, во всем сомневающиеся — и в результате их преследует непрекращающаяся череда неудач в предпринимаемых ими делах. Неуверенность и сомнения способствуют постоянной напряженности, тревожности, застенчивости, особенно в незнакомой среде. Для преодоления этих качеств некоторые из них пытаются играть другую ролевую функцию, используя механизмы гиперкомпенсации. Тогда можно увидеть развязность, безапелляционность и даже грубость. Впрочем, окружающие легко и быстро разоблачают несвойственную больным ролевую функцию.

Для астеничных весьма типичен пониженный фон настроения, зачастую с идеями самоуничижения, но он всегда опосредован реактивными воздействиями: грубостью и черствостью

окружающих, невозможностью выполнить взятые на себя обязательства, ущемленным самолюбием и обострением хронических соматических заболеваний с выраженными ипохондрическими реакциями. Должен отметить, что астеничные психопаты, как правило, очень самолюбивы, но никогда не демонстрируют этого качества окружающим, что говорит о хорошем ситуационном контроле.

Первые признаки астенической психопатии начинают формироваться ещё в дошкольном возрасте. Дети становятся беспокойными, суетливыми, капризными. При грубых эмоциональных воздействиях возможны нарушения сна с ночными, весьма конкретными, страхами, энурезом, иногда рвотами. Дети растут физически ослабленными, обычно они подвержены хроническим соматическим заболеваниям, достаточно плохо курабельным. После второго пубертатного криза уже очевидна физическая истощаемость, выражающаяся в появлении головных болей, слабости, тошнотах, особенно во второй половине дня, в конце занятий. Одновременно формируется робость, нерешительность, неуверенность в себе, некоторая замкнутость, стремление контактировать с младшими по возрасту детьми.

После третьего пубертатного криза обычно появляются первые признаки педантичности, повышенной аккуратности, исполнительности. Обладая, по большей части, плохой памятью, подростки старательно зазубривают пройденный материал, еще более усиливая астению. Возможно появление дисморфофобий и отчетливых периодов пониженного настроения. Начинают формироваться астенические неврозы уже не в форме реакций, а в виде достаточно четко очерченных состояний длительностью до одного месяца с декомпенсацией подростков в среде. Сами невротические реакции носят характер астенодепрессивных или астеноипохондрических. Нарастают раздражительность с быстрой истощаемостью эмоций, мимозоподобность, нерешительность и робость. Практически, к концу третьего пубертатного криза астеническая психопатия оказывается полностью сформированной.

Компенсации астенических психопатов способствуют, в первую очередь, создание для них оранжерейных условий жизни, посильного труда, чуткого и внимательного отношения в семье и, как то ни странно, нарастание педантичности. Она способствует строгой регламентации жизни, стереотипизации поступков и ответных реакций на разнообразные запросы окружающего и, тем самым, сохраняет силы больных, практически, выступает в роли психологической защиты. Напротив, ломка динамического стереотипа (новая семья, работа и т. д.) легко декомпенсирует пациентов.

Если внимательно присмотреться к описаниям астенических психопатов, то бросается в глаза хронический астенический симптомокомплекс, сопровождающий пациентов на протяжении всей жизни и легко усиливающийся под влиянием любой экзогенной вредности. В анамнезе же у больных всегда находятся хронические соматические заболевания, расторможенность филогенетически древних эмоций, замедленность онтогенетического развития (несоответствие достижений достаточно высокому интеллекту). Невольно возникает вопрос, чем астенический психопат отличается от лиц, страдающих астеническим вариантом органического психосиндрома?!

Психастенический тип психопатий

В любом руководстве или специальном труде, посвященном психастении, вы обязательно прочтете много добрых слов и сочувствия этим людям. Многие психиатры, ни мало не сумятясь, называют себя психастениками. Однако, этому состоянию до настоящего времени не дано единого определения. А. С. Суханов называл таких пациентов тревожно-мнительными личностями, П. Б. Ганнушкин — психастениками, К. Шнайдер ассоциировал их с сенситивными шизоидами, а Н. Петрелович определял их как ананкастов. И так можно продолжать очень долго. В 10-й международной классификации заболеваний они описываются под рубрикой «обсессивно-компульсивных расстройств личности». Множество наименований одной и той же нозологии небезосновательно говорит о неопределенности этого состояния, а также подчеркивает различные грани характера одной и той же личности. Последнее, по-видимому, наиболее верное предположение.