Как избежать врачебных ошибок
Шрифт:
В ряде ситуаций ослабление боли бывает плохим прогностическим признаком: например, сразу после перфорации язвы желудка обычно наблюдается временное облегчение перед развитием перитонита.
Тяжесть состояния больного не следует оценивать исключительно по результатам лабораторно-инструментального обследования, т. е. ориентируясь только на то, насколько далеки показатели от нормы, и считая их нормализацию всегда хорошим знаком. Бывает, что нормализация показателей плохой прогностический признак: например, в терминальной стадии некроза печени повышенный ранее уровень печеночных ферментов в сыворотке крови становится низким из-за гибели гепатоцитов. В такой ситуации лучшими индикаторами тяжести состояния служат клинические симптомы. Не следует безоговорочно доверять результатам диагностических тестов, если они не соответствуют жалобам больного, анамнезу, и данным физикального исследования. Например, при тампонаде сердца, вызванной травмой, воспалительным процессом или перфорацией стенки желудочка, эхокардиографическое исследование может выявить лишь небольшой
19
Объем шпан в полости перикарда вообще не мажет служить диагностическим критерием тампонады сердца. Существуют другие, достаточно надежные эхокардиографические признаки, позволяющие подтвердить или исключить тампонаду сердца: коллабирование правого предсердия и правого желудочка, размеры нижней полой вены и реакция ее на фазы дыхания. Тем не менее тампонада сердца, конечно, клинический, а не эхокардиографический диагноз.
Иногда слабая выраженность симптомов мешает оценить всю тяжесть состояния больного. У врача, как и у больного, может возникнуть ложное впечатление о кратковременном недомогании. Так, кратковременные и нетяжелые приступы одышки могут служить проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, а кратковременная мышечная слабость — преходящего нарушения мозгового кровообращения.
Острота болезни
Врачу нередко приходится оценивать остроту болезни еще до постановки точного клинического диагноза: оценка остроты болезни предшествует распознаванию самой болезни. Врач концентрирует внимание на тех симптомах, которые свидетельствуют о непосредственной угрозе для жизни больного. Неправильная оценка остроты болезни может стоить больному жизни, поскольку влечет за собой задержку в оказании неотложной помощи. К ошибкам, которые может совершить врач в экстренной ситуации, относятся:
— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению;
— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер;
— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей.
Стремление предварить неотложные лечебные мероприятия постановкой точного диагноза чревато самыми тяжелыми последствиями. Для большинства врачей очевидно, что при обильной рвоте кровью нужно сначала восполнить кровопотерю, а затем уже заняться поисками вызвавшей ее болезни. Менее очевидной может оказаться, например, необходимость немедленного измерения и коррекции внутричерепного давления при черепно-мозговой травме с последующим проведением всего остального комплекса исследований. Больным, доставленным в бессознательном состоянии, обычно назначают внутривенное введение глюкозы и антагонистов опиатов, даже если интоксикация наркотическими анальгетиками маловероятна. Многие состояния на первых этапах лечат одинаково вне зависимости от их этиологии. Острая кишечная непроходимость требует декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, лишь после этого нужно искать ее причину. Выраженную гиперкалиемию нужно быстро устранить, чем бы она ни была вызвана.
Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению может стоить больному жизни. Люди умирают не от отсутствия диагноза, а от нарушения жизнедеятельности органов и систем организма, поэтому в экстренной ситуации первоочередная задача врача — определить ближайший прогноз и на этой основе начать лечение.
Экстренные меры не обязательно предполагают немедленное устранение симптомов, в частности облегчение боли. Симптоматическое лечение — существенная часть общего процесса лечения, но иногда его начинают слишком рано, и это мешает получению информации, необходимой для принятия радикальных мер. Например, при синдроме острого живота больные часто настаивают на купировании боли с помощью наркотических анальгетиков, и врач идет им навстречу, еще не зная, понадобится ли хирургическое вмешательство. В результате симптоматика становится стертой, врач теряет настороженность и ему трудно принять правильное решение о необходимости срочной операции. Аналогичным образом, при боли в грудной клетке неясного происхождения нужно в первую очередь снять электрокардиограмму, подтвердить или исключить ишемию миокарда и только после этого дать больному нитроглицерин. Таким образом, к ошибкам следует отнести как задержку с лечением (из-за неправильной оценки остроты болезни), так и преждевременное устранение симптомов, хотя бы и с самыми лучшими намерениями. В экстренной ситуации перед врачами встает трудная задача — иногда нужно действовать очень решительно, еще до постановки диагноза, а иногда — не торопиться с устранением симптомов.
Даже очень острые болезни могут требовать не резкого вмешательства, а умеренного и постепенного. Многие патологические состояния сопровождаются компенсаторными реакциями [20] , и потому быстрая их коррекция становится опасной. Так, слишком быстрое отогревание при глубокой гипотермии может привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Быстрая компенсация тяжелого длительного гипотиреоза чревата сердечной недостаточностью или неадекватной реакцией надпочечников. В других случаях
20
Этот баланс между патологическими и компенсаторными реакциями называют гомеостазом болезни.
Нередко, определив краткосрочный прогноз болезни, врач приходит к выводу, что имеется серьезная болезнь, но она не требует неотложного лечения. В этой широко распространенной ситуации полезно оценить скорость прогрессирования болезни у данного больного, — для многих болезней эта скорость практически постоянна. В этом случае наблюдение и тщательное измерение определенных параметров на протяжении довольно короткого периода времени позволяет с уверенностью сделать отдаленный индивидуальный прогноз. Речь идет о так называемых прогностических тестах. К ним относятся, например, функциональные легочные пробы в динамике при саркоидозе; периодическое определение содержания белка в суточной моче при болезнях почек; регулярное измерение внутриглазного давления при глаукоме.
Итак, клиническое прогнозирование, т. е. первый этап процесса лечения, требует от нас оценки риска болезни, а если она возникла, то прогноза ее развития. Для этого необходимы знания о естественном течении болезни, факторах риска и прогностических факторах; это — сведения статистического характера, основанные на наблюдениях за группами больных. Составляя индивидуальный прогноз, нужно сопоставить эти сведения с особенностями конкретного больного, тяжестью его состояния и остротой болезни. Правильная оценка тяжести состояния и остроты болезни позволяет предсказать ближайшие изменения в случае, если не проводить лечения. Для построения отдаленного индивидуального прогноза бывают очень полезны прогностические тесты.
В прошлом столетии роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. С тех пор в медицине произошли колоссальные изменения. Однако, как и прежде, врач должен знать как можно больше о естественном течении болезней, чтобы прогнозировать их возникновение и дальнейшее развитие. Искусство врача и сегодня, как во все времена, заключается в умении точно выбрать момент вмешательства или воздержаться от него, если такой необходимости нет. Предсказав развитие событий в отсутствие лечения, мы можем теперь оценить его достоинства и недостатки.
8. Эффективность и рентабельность лечения
Когда врач оценил риск болезни у данного больного или, если тот уже болен, сформулировал индивидуальный прогноз, он должен спросить себя: можно ли улучшить положение? Во многих случаях патологический процесс затухает сам собой (самоизлечивающиеся болезни), и все, что необходимо, — это выбрать между простым наблюдением и непродолжительным симптоматическим лечением. Столкнувшись с серьезной болезнью и обдумывая, к какому методу лечения прибегнуть, врач должен обратиться к такой характеристике метода, как эффективность [21] , поможет ли данный метод данному больному? Но это еще не все. От медика все чаще требуется ответ на вопрос о рентабельности выбранного лечебного метода.
21
Все большее распространение получают нерандомизированные исследования конечною результата. Теоретически они могут заменить обычные клинические испытания только в том случае, если влияющие на конечный результат прогностические факторы хорошо известны и тщательно определены в экспериментальной и контрольной группах. В этих обстоятельствах, по мнению некоторых специалистов, статистическая обработка результатов теоретически исключает необходимость рандомизации. Несмотря на экономичность такою подхода, его следует применять очень осторожно, чтобы не получить ложных результатов из-за действия неучтенных факторов. Прим, авт.
Как оценить эффективность лечебного метода? Обычно мы полагаемся на рекомендации экспертов и выбираем метод, который считается наилучшим, — метод выбора. Откуда берутся эти рекомендации? Заключения об эффективности того или иного лечебного метода имеют два источника клинические испытания и врачебный опыт.
Общепризнанно, что для того, чтобы судить об эффективности того или иного лечебного метода нужны клинические испытания: хорошо спланированные, с использованием контрольных групп и групп больных с точно установленным диагнозом. Использование контрольных групп позволяет сравнивать действие изучаемого метода с плацебо или с традиционным лечением. Количество обследуемых должно быть таким, чтобы различия результатов в экспериментальной и контрольной группах были статистически достоверными, т. е. могли бы быть перенесены на генеральную совокупность, состоящую из всех людей, больных данной болезнью. Рандомизация, т. е. случайное зачисление испытуемых в экспериментальные и контрольные группы, позволяет делать допущение (по крайней мере в широкомасштабных испытаниях), что эти группы очень сходны между собой по составу больных.