Как мы принимаем решения
Шрифт:
Самолет кружил над аэропортом так долго, что у него стало заканчиваться топливо. К сожалению, пилот был слишком занят шасси, чтобы заметить это. Он даже проигнорировал предупреждение бортинженера об уровнях топлива. (Один из следователей позже охарактеризовал капитана как «заносчивого сукиного сына».) К тому моменту, когда пилот посмотрел на индикатор уровня топлива, двигатели уже начали останавливаться. Было слишком поздно спасать самолет. ДС-8 совершил аварийную посадку в малонаселенном пригороде Портленда, в результате которой десять человек, находившихся на борту, погибли, а двадцать четыре получили серьезные травмы. Расследовавшие аварию специалисты позже сделали вывод, что с шасси никаких проблем не было. Колеса были опущены правильно, проблема заключалась в неисправной электросхеме.
После этого крушения компания
Помните рейс 232 компании «Юнайтед Эйрлайнс», у которого полностью отказала гидравлика? После аварийной посадки все пилоты говорили, что CRM помогла им долететь до посадочной полосы. «На протяжении большей части моей карьеры наша работа основывалась на том представлении, что командир — авторитет на самолете, — говорит Эл Хейнс, командир рейса 232. — И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда командир оказывался не так умен, как мы думали». Хейнс спокойно признается, что в тот день он не смог бы спасти самолет в одиночку. «Там, в пилотской кабине, у нас на всех было 103 года опыта полетов, когда мы пытались посадить этот самолет на землю. Если бы я не использовал CRM, если бы мы не объединили наши усилия, мы бы точно не справились».
В последние годы CRM вышла за пределы кабины пилота. Многие больницы поняли, что та же методика принятия решений, которая не дает пилоту совершить ошибку, может предотвратить ненужные ошибки во время операции. Рассмотрим опыт Медицинского центра Небраски, который начал обучать свои хирургические бригады CRM в 2005 году. (В настоящее время более тысячи сотрудников больницы прошли это обучение.) Лозунг программы CRM — «Заметь, скажи, исправь»; всем членам хирургических бригад настоятельно рекомендуется свободно высказывать свои опасения проводящему операцию хирургу. Кроме того, члены команд собираются на последующие разборы полетов, в ходе которых все участники операции должны делиться своими соображениями. Какие ошибки были допущены? И как в следующий раз их можно избежать?
Результаты, полученные в Медицинском центре Небраски, впечатляют. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что после менее чем полугода тренировок CRM доля сотрудников, которые «не стеснялись подвергать сомнению решения вышестоящих», выросла с 29 % до 86 %. Что еще важнее, выросшая готовность указывать на возможные оплошности привела к значительному снижению врачебных ошибок. До проведения тренировок CRM лишь около 21 % всех операций на сердце и кардиокатетеризаций классифицировались как «случаи без особых происшествий», что означало, что все прошло как надо. Однако после тренировок CRM число операций «без особых происшествий» выросло до 62 %.
Причина такой эффективности CRM в том, что эта система заставляет экипаж корабля и операционные бригады думать совместно. Она отпугивает уверенность и поощряет споры. В этом смысле CRM создает идеальную атмосферу для принятия хороших решений, в которой все свободно делятся своими мнениями. На факты смотрят с различных точек зрения, и любые версии принимаются на рассмотрение. Такой процесс не только предупреждает ошибки, но и приводит к неожиданным догадкам.
В кабине пилота современного самолета человека повсюду окружают компьютеры. Прямо над лобовым стеклом находятся терминалы автопилота, которые могут вести самолет по нужному курсу без всякого участия пилота. Прямо перед упорными рычагами расположен экран, на котором отображается информация о состоянии самолета — от уровня топлива до гидравлического давления. Рядом находится компьютер, который следит за траекторией полета и записывает местоположение и скорость самолета. Кроме того,
Эти компьютеры похожи на эмоциональный мозг самолета. Они обрабатывают колоссальный объем информации и переводят эту информацию в такую форму, которую может быстро понять пилот. Компьютеры дополняют друг друга, так что у каждого самолета на самом деле несколько систем автопилота, работающих на разных компьютерах и написанных на разных языках программирования. Такое многообразие помогает избежать ошибок, каждая система постоянно проверяет себя на соответствие другим системам.
Эти компьютеры настолько надежны, что могут выполнять множество задач вообще без участия пилота. Если, к примеру, автопилот чувствует сильный встречный ветер, он сразу же увеличит тягу, чтобы сохранить скорость. Давление в салоне самолета плавно меняется, чтобы соответствовать высоте полета. Если пилот ведет самолет слишком близко от другого самолета, бортовые компьютеры издают громкие предупреждающие сигналы, чтобы экипаж корабля обратил внимание на опасность, как если бы у самолета была мозжечковая миндалина.
Пилоты похожи на префронтальную кору самолета. Их задача состоит в том, чтобы наблюдать за бортовыми компьютерами, обращая особое внимание на данные, появляющиеся на экранах. Если что-то идет не так или если между компьютерами возникло разногласие, задача экипажа корабля — разрешить проблему. Пилоты должны немедленно вмешаться и, если необходимо, взять на себя управление самолетом. Пилоты также должны устанавливать курс, наблюдать за прохождением полета и решать неизбежные проблемы, возникающие при общении с авиадиспетчерами. «Люди, не являющиеся пилотами, обычно думают, что, когда включен автопилот, пилот может просто подремать, — говорит инструктор на летном тренажере. — Но самолеты сами по себе не летают. Находясь в кабине пилота, ты никогда не можешь расслабиться. Ты всегда должен следить, чтобы все шло по плану».
Рассмотрим поучительную историю «Боинга-747», летевшего из Майами в Лондон в мае 2000 года. Посадочную полосу в Хитроу покрывал густой туман, так что пилоты решили совершить автоматизированную посадку, которая также известна как метод категории III–C. Во время первоначального снижения все три системы автопилота были включены. Однако когда самолет достиг высоты юоо футов, основная система автопилота выключилась без видимой причины. Пилоты решили продолжить использовать выбранный метод, так как «Боинги-747» спроектированы таким образом, чтобы иметь возможность совершить автоматизированную посадку даже с двумя системами автопилота. Снижение шло гладко, пока самолет не оказался в 50 футах над посадочной полосой, то есть за четыре секунды до приземления. В этот момент автопилот неожиданно наклонил нос самолета вниз, так что скорость снижения стала в четыре раза больше обычной. (Следователи позже возложат вину за произошедшее на ошибку в программе.) Пилот быстро вмешался и дернул штурвал назад, чтобы самолет не врезался в посадочную полосу носом. Посадка все равно была жесткой — самолет получил небольшие повреждения, — однако быстрая реакция экипажа предотвратила катастрофу.
Подобные случаи, к сожалению, происходят довольно часто. Даже резервные системы автопилота будут совершать ошибки. Они непременно отключатся, зависнут или направят самолет навстречу опасности. Если рядом нет пилота, чтобы исправить ошибку, отключить компьютер и поднять нос, самолет врежется в землю.
Конечно, пилоты тоже не идеальны. Иногда они не замечают, как подлетают слишком близко к другому самолету, или не могут одновременно отслеживать информацию со всех разнообразных приборов в кабине пилота. Более того, если бы пилотам пришлось полагаться только на собственные инстинкты, они бы не смогли даже пролететь через облака. (Внутреннее ухо не может определить, когда происходит поворот, что очень мешает лететь прямо без нужного оборудования или визуальных подсказок.) Кроме того, есть пилоты, которые контролируют каждую деталь полета — постоянно отключают автопилот или меняют траекторию полета. Они значительно увеличивают вероятность субъективной ошибки, действуя подобно людям, которые слишком полагаются на свою префронтальную кору.