Классическая психиатрия: истины и заблуждения

Абрамов Владимир

Взяв на вооружение принципы позитивизма, клиническая психиатрия лишила серьезного научного значения клинико-психопатологического метода как основного диагностического средства в психиатрии, так как его результаты не основаны на объективно полученных фактах и не могут быть проверены эмпирически. Более того, как подчеркивается в большой энциклопедии по психиатрии (В.А. Жмуров, 2012), если занять твердую методологическую позицию естественных, «объективных» наук, то следует признать, что до сих пор не разработано ни одного научного метода исследования, способного неопровержимо доказать сам факт наличия у человека психики, эмоций или бессознательных побуждений, несмотря на то, что для большинства людей такие явления кажутся очевидными. Современная наука действительно не располагает эффективными методами исследования, адекватными той степени сложности, какая свойственна

природе человека, его сущности, устройству и функционированию его внутреннего мира, то есть того, что называют сознанием, психикой, которые наряду с материей, относятся некоторыми философами к основанию, фундаментальному началу мира. Это, следовательно, должны быть методы, по меньшей мере, сопоставимые по вкладываемому интеллектуальному потенциалу в созданные сообществом гениальных физиков новейшие ускорители элементарных частиц. Тот методологический инструментарий, каковым располагают современная психология и психопатология, не идет ни в какое сравнение с такими мегапроектами физиков и даже не является их жалким прототипом. Разрешающая способность используемых в настоящее время методов изучения проявлений психического столь ничтожна, что применение к их результатам принципов позитивизма означало бы сведение научного мышления по отношению к человеку на уровень наглядно-действенного мышления младенца или шимпанзе.

Позитивизм утверждает, что позитивное (научное) знание – это подлинное знание о действительном, о том, что доподлинно известно, оно не нуждается в философских обобщениях. Позитивное знание – это, во-первых, знание, опирающееся на опыт и эксперимент, а, во-вторых, – обладающее наибольшим ценностным статусом. С этой точки зрения, психиатрические знания не являются позитивными, так как они не основаны на опыте, являются абстрактными и не могут применяться на практике. Не верифицируемые психиатрические знания – это знания гипотетические.

С точки зрения позитивизма, позитивные (объективные) знания могут быть получены только с помощью объективного наблюдения и научных методов. Поэтому наивно использовать результаты клинико-психопатологического исследования в качестве фактического материала как основы научных знаний. Этот метод не является научным, не имеет серьезного научного значения, так как его результаты не могут быть проверены опытным путем (эмпирически).

Принято выделять положительную (позитивную) науку как совокупность систематических знаний, относящихся к тому, что есть, и нормативную (регулятивную) науку как совокупность систематических знаний, относящихся к тому, что должно быть. Однако психиатрия в силу понятных причин не может быть отнесена ни к одному из этих вариантов. С антропологической точки зрения психиатрия – это скорее специфические знания, относящиеся к тому, что возможно будет. Речь идет о науке, в основе которой лежит «возможностная» концепция (Д.А. Леонтьев, 2011), вводящая в нее измерение самодетерминации и автономии, а, следовательно, раскрываются иные аспекты нарушений личностной идентичности, по сравнению с классической психиатрией.

Обращение психиатрии к позитивистским основам естественнонаучного знания создало предпосылки редукционно-биологических мировоззренческих представлений о предмете психиатрии, ее теоретических основах и практиках. Постулирование приверженности клиническим фактам (на самом деле артефактам в связи с невозможностью непосредственного восприятия психопатологических переживаний извне, клиническим методом), объективной их детерминированности уводило психиатрию в сторону от контекста субъективной реальности пациента, его собственно антропологических характеристик. Существование психики – это не научный вопрос. Мы не можем экспериментальным (опытным) путем определить не только, что такое психика, но и сам факт ее существования. Проблемы внутреннего мира человека не имеют позитивного знания. Психика, субъективный мир человека, психическое расстройство не могут быть предметом объективного эмпирического исследования (наблюдения), то есть естественнонаучного познания. Если считать психиатрию самостоятельной наукой, то ее методологические проблемы должны быть связаны с ее собственной логикой развития. Психиатрия может стать настоящей (позитивной) наукой, если она изобретет методы объективного, основанного на фактах исследования психической сферы человека.

Статус психиатрии как классической естественнонаучной дисциплины предполагает (вынуждает) психиатрию:

считать своим предметом биологическую составляющую человека (организм, головной мозг), объективную реальность;

рассматривать психику как продукт высокоорганизованной

материи – головного мозга;

не учитывать содержание внутреннего мира, субъективных переживаний, субъективной реальности человека;

изучать субъективную реальность пациента методами позитивистской (объективной) науки;

осуществлять лечебно-диагностическую тактику, не имея четких представлений о сущности и механизмах психических явлений и психопатологических феноменов.

Таким образом, психиатрия пришла к официальному статусу медицинской науки через позитивистские основы естественнонаучного знания, которые оказались непригодным инструментом для исследования психического. Современная классическая психиатрия в качестве своей парадигмальной основы использует естественнонаучные представления о человеке как о биологическом организме. Однако человек – это, прежде всего, существо, которое характеризуется такими качествами как свобода, ответственность и духовность. Именно при таком понимании собственно человеческого существования человека процесс выздоровления при психических расстройствах рассматривается как проблема восстановления дефицита субъектности, восстановления человека в своем человеческом качестве как ноэтического существа.

Сегодня многочисленные научные «достижения и открытия» в области психиатрии (в том числе результаты диссертационных работ, содержащих раздел «научная новизна») не могут не разочаровывать из-за неконгруэнтности предмета исследования, теоретически-методологических оснований и методического инструментария. Все, что делается в психиатрии основано не на научных достижениях, а на эмпатии, вере и надежде помочь людям – на чувствах, которые сами по себе обладают лечебным эффектом. Достаточно ли этого для научной дисциплины? Ведь там, где вера, нет познания.

Кризис классической психиатрии и лежащих в ее основе принципов позитивистской методологии заключается в том, что они не смогли обеспечить формирование естественнонаучной картины психиатрии; классическая наука оказалась бессильной в объяснении природы психических расстройств. Стереотипы классической психиатрии, шаблонность мышления и конформистское сознание врачей-психиатров продуцирует неспособность отказаться от привычных, ставших догматическими представлений, снижают возможность поиска новых подходов к теории и практике, заключая личность врача-психиатра в условия субъектной беспомощности.

Австрийский психиатр H. Katschnig (2010) в статье «Являются ли психиатры вымирающим видом?» рассматривает внутренние и внешние угрозы для профессии психиатра и выделяет шесть ключевых проблем, актуальных для психиатрической науки с 200-летней историей:

сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации. Системы классификации, построенные на нозологическом принципе, являются основой большинства медицинских отраслей. Унифицированные диагнозы необходимы в лечебном и образовательном процессах, для исследовательской деятельности, статистики и т.д. В психиатрии сложилась парадоксальная ситуация, когда с 60-х гг. ХХ века повсеместно используются две диагностические системы: Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10, 1992), принятая ВОЗ, а также Диагностическое и статистическое руководство (DSM-IV, 1994) Американской психиатрической ассоциации. H. Katschnig считает, что данная ситуация стала возможной благодаря тому, что психиатрические диагнозы в большинстве своем основываются не на биологических, а на феноменологических критериях;

недоверие к результатам клинических исследований – базового звена доказательной медицины. Сегодня, в эпоху научно обоснованной медицины (evidence based medicine), практические руководства создаются на основе метаанализов и обзоров методологически корректных клинических исследований. Высказываются сомнения по поводу адекватности методологии и, как следствие, достоверности результатов таких исследований в психиатрии, приводятся данные метаанализа результатов терапии антидепрессантами, где при легких и среднетяжелых депрессиях эффективность препаратов не отличалась от таковой плацебо. В данный анализ были также включены исследования с отрицательными результатами, которые, как выяснилось, публикуются значительно реже, чем с положительными. Результаты натуралистических, приближенных к условиям реальной жизни, исследований препаратов, используемых в терапии шизофрении, не выявили преимущества антипсихотиков второго поколения, показанного в рандомизированных контролируемых исследованиях. Кроме того, в клинической практике часто используется более чем один антипсихотик, в то время как доказательных исследований комбинированной терапии крайне мало;