Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика

Ганнушкин Петр Борисович

Из атипичных депрессивных картин надо упомянуть о частом появлении в этих фазах различных навязчивых состояний, по своему характеру обыкновенно очень тягостных и мучительных, а также об аналогичных соответствующим маниакальным состояниям делириозных формах с нарушением сознания, расстройством ориентировки, растерянностью и спутанностью, обыкновенно сопровождающихся яркими и обильными, хотя большею частью и малосвязными, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Необходимо подчеркнуть, однако, что картины последнего рода в рамках циркулярного психоза – явление нечастое и диагностически нелегко отграничиваемое от соответствующих шизофренических состояний. Появление в картине циркулярных фаз делириозных состояний объясняется различно: интенсивностью заболевания, наличностью в конституциональной основе заболевшего не только циклоидных компонентов (шизоидного, эпилептоидного и др.), наконец, включением в действие дополнительных, главным образом, токсических (или аутоинтоксикация, или экзогенные яды) агентов. Все эти объяснения, надо сознаться, мало помогают пониманию сущности дела.

Укажем, наконец, еще и на то обстоятельство, что депрессивные состояния обыкновенно сопровождаются также и несомненными соматическими расстройствами, указывающими на нарушенный обмен веществ. Сюда относятся чрезвычайно частые у депрессивных больных запоры, отсутствие аппетита, сухость во рту, упорные невралгические боли и другие, преимущественно вегетативные расстройства. Из последних стоит отметить наблюдаемое при некоторых состояниях тяжелой тоскливости отсутствие слез. Соматические непорядки налицо и при маниакальных состояниях, но резче они выражены при депрессии. Ряд психиатров уже давно, а за последнее время и интернисты (Плетнев),

указывают на то, что иногда вместо типичной депрессивной фазы развивается приступ какого-нибудь, связанного с расстройством обмена веществ, соматического заболевания.

Ряд авторов, прежде всего Крепелин, большое значение приписывает возможности соединения в одной картине состояний, обычно вместе не встречающихся, например, интеллектуального возбуждения и тоскливого аффекта, или наоборот, ступора и веселого настроения и т. д. Предложен целый ряд схем для наглядного изображения подобных сочетаний. Практически учение о подобного рода «смешанных» состояниях привело к чрезмерному расширению рамок циркулярного психоза, в которые стали втискивать формы, не имеющие ничего общего с циркулярными. Ряд психиатров – мы охотно присоединяемся к такому толкованию – считает допустимым говорить, как о циркулярных фазах, только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове (gedankenarme Manie) или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением (manischer Stupor). Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении. Нужно сказать, что учение о «смешанных» состояниях в пределах циркулярного психоза возникло в то время, когда в психиатрическом обиходе не было ни структурного анализа, ни многослойного диагноза, ни понятия о так называемых конституциональных или иных компонентах в картине психоза. В настоящее время нетипические картины, иногда встречающиеся в рамках циркулярного психоза, могут – мы об этом уже говорили – расцениваться и объясняться, как сложное клиническое явление, где наряду с симптомами циклоидного круга – в данном случае патогенетическими – получают свое патопластическое выражение и оформление другие имеющиеся налицо факторы – конституциональные (шизоидные, эпилептоидные компоненты), экзогенные (возраст, яд, перенесенный lues), психогенные («истерические» симптомы).

Длительность циркулярных фаз индивидуально может быть очень различной – от нескольких недель до – в исключительных случаях – нескольких лет. Чаще всего она равняется 4–6–9 месяцам. Очень длительные маниакальные и депрессивные фазы – так называемые хронические мании и меланхолии – или представляют собой простое углубление соответствующих конституциональных состояний, или оказываются продуктами диагностических ошибок, постепенно развертываясь в дебют шизофрении. Длительность приступа далеко не всегда находится в определенном соотношении с его интенсивностью. Далее, та или иная фаза может возникнуть на фоне предшествующего полного психического равновесия или сменяет собой только что закончившуюся противоположную фазу. Иногда полному восстановлению равновесия предшествует кратковременное колебание состояния в сторону противоположной фазы, так, например, за маниакальным состоянием может в течение нескольких недель следовать легкая депрессия и наоборот. Чаще всего одна фаза отделяется от другой промежутком в несколько, иногда даже в несколько десятков лет. Чередование фаз не поддается какой-нибудь закономерности: иногда следующая фаза носит противоположный предыдущей знак, иногда тот же самый. В общем можно сказать, что депрессии преобладают над маниакальными состояниями. Очень редки случаи, когда последовательная смена тяжелых психотических фаз происходит в течение многих лет без светлых промежутков, подобные случаи всегда сомнительны в диагностическом отношении. Однако постоянная смена легких малозаметных возбуждений и депрессий без резко выраженных психотических проявлений – вещь нередкая.

Исход каждой циркулярной фазы – полное индивидуальное выздоровление (restitutio ad integrum). Однако надо иметь в виду следующие ограничения. Во-первых, каждая – и маниакальная, и депрессивная – фаза с ее жизненными выявлениями увеличивает, обогащает опыт пациента и в конце концов не может не отразиться в той или другой мере на развитии его личности. Во-вторых, с появлением в организме циклотимиков инволюционных, склеротических и других изменений течение фаз меняется; некоторые клиницисты отмечают, что, как правило, с возрастом фазы становятся более длительными и возникают чаще; мы лично считаем, что это общее положение вовсе не так часто оправдывается, но что от наличности старческих или склеротических изменений фазы циркулярного порядка, до того бесследно проходившие, затягиваются и получают добавочные черты органического слабоумия – этот факт нужно считать установленным. В-третьих, после длительных, интенсивных и частых циркулярных приступов, конечно, вовлекающих в сферу своего действия весь организм, можно говорить об известных исходных симптомах, симптомах ослабления психики. И, наконец, в-четвертых, когда одна из очередных фаз циркулярного характера не дает выздоровления, а заканчивается стойким слабоумием, то ряд авторов (Гаупп (Gaupp) и Мауц (Mauz), Юдин и др.) считает возможным говорить не об ошибочном распознавании, а о смешанных формах (Mischformen). Это учение о смешанных формах кажется нам малоприемлемым.

ФАЗЫ ДРУГИХ ПСИХОПАТИЧЕСКИХ ГРУПП

(НЕ ЦИКЛОИДНОГО КРУГА)

У эпилептоидных психопатов, помимо скоропреходящих приступов (эпизодов) эндогенного расстройства настроения, нередко развиваются и более длительные (по нескольку дней, а иногда и недель) состояния (фазы) угнетения, клинически отличающиеся от циркулярных депрессий преимущественно отсутствием моторного торможения и наличностью у больных, вместо идей самообвинения, агрессивных тенденций и злобности (ср. также приступы бродяжничества). Склонность к повторному спонтанному возникновению несомненных депрессивных состояний отмечается, как мы уже указывали выше, и у других психопатов не циркулярного круга (например, шизоидов). Характер фаз носят также и те, правда, очень нечасто наблюдающиеся у некоторых астеников, шизоидов, эмотивно-лабильных, своеобразные приступы острых «неврастенических» и «шизоидных» состояний (иногда с картиной бреда того или другого содержания или с построениями фантазии), которые возникают как бы без всякой внешней причины и лишь искусственно подгоняются под понятие нервного истощения, переутомления и т. д. Сюда, вероятно, относятся некоторые (далеко не все) случаи тех клинических форм, которые старые французские психиатры описывали, как delire d'emblee, bouffee delirante. Наконец, явственную тенденцию к периодическому эндогенному возникновению и исчезновению обнаруживают многие навязчивые состояния (у психопатов из группы астеников). Вопросы о сущности, патогенезе и клинике подобных не циркулярных фаз еще только ждут своей разработки. Здесь нам казалось необходимым подчеркнуть самый факт их существования.

Прежде, чем перейти к следующему отделу нашей работы, мы бы еще раз хотели подчеркнуть условность, относительность наших подразделений. Понятие фазы – уже понятие реакции. Если принять во внимание тот факт, что автохтонность, спонтанность каждой фазы есть вещь, в достаточной степени условная, временная, обусловливаемая теперешним уровнем наших знаний, или, вернее, нашим незнанием, если, с другой стороны, иметь в виду, что фаза отображает не столько ситуацию (экзогения), сколько конституцию (эндогения), то между понятием фазы и понятием конституциональной реакции окажется очень маленькая разница – разница в ударении, в относительном значении одного из двух моментов клинического явления. Точно так же, мы об этом тоже говорили, и для развития личности психопата перенесенные им патологические фазы не могут остаться без дальнейшего влияния.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (ПСИХОГЕННЫЕ)

Переходя к тем формам конституциональных душевных расстройств, толчком к развитию которых являются

те или другие внешние поводы, те или другие эмоциональные травмы, надо с самого начала совершенно определенно сказать, что, хотя для удобства описания мы и разделили их на различные группы, но между этими последними нет тех все же принципиальных различий, которые, например, существуют между фазами и реакциями. Будем ли мы иметь дело с острым и коротким расстройством сознания, являющимся следствием чрезмерно сильного внезапного потрясения, или с более длительными психотическими приступами, имеющими в основе ту или иную психическую травму, или, наконец, с захватывающим почти всю сознательную жизнь патологическим развитием личности некоторых психопатов, при котором эта последняя меняется медленно и постепенно под влиянием мелких повседневных внешних влияний и аффективных воздействий – мы обнаружим между всеми этими случаями разницу, главным образом, лишь в течении и некоторых других привходящих моментах. Сказанное, конечно, совершенно не исключает необходимости подразделить в интересах ясности и систематичности изложения настоящую главу на ряд отделов, соответствующих неизбежным различиям в клинической картине и в течении отдельных групп случаев. Но прежде всего нам необходимо хотя бы вкратце остановиться на вопросе о механизмах, вызывающих к жизни те патологические явления, которые мы называем психогенными реакциями или реактивными состояниями. Здесь, может быть, важнее всего указать, что в значительном числе случаев – это те механизмы, которые действуют и в «нормальной» психической жизни. Физиологически, это прежде всего механизмы безусловных и условных рефлексов: возбуждения, торможения, сочетания, срыва и т. д., причем в одних случаях возбуждение распространяется на области обычно им не затрагиваемые, обусловливая и закрепляя при этом ряд необычных сочетаний, в других торможение делается чрезмерно глубоким, одновременно иной раз высвобождая подавляемые в обычных условиях примитивные автоматизмы, в-третьих – происходит неожиданное уничтожение, казалось бы, уже прочно установившихся ассоциаций. Психологически представлению об отсутствии в изучаемой нами области какой-либо непереходимой грани между нормой и патологией соответствует установленное Ясперсом положение о том, что большинство психогенных реакций характеризуется одним общим признаком, именно, признаком их понятности: во-первых, с точки зрения психологической возможности объяснить явление как результат, как последствие обусловившего его переживания и, во-вторых, с точки зрения наличности в тех жизненных формах, в которых оно проявляется, определенного смысла и цели. Практически одной из самых важных форм такой «понятной» связи реакций с вызвавшими их воздействиями является «уход из действительности» или «бегство в болезнь», когда малоустойчивая личность, стремясь освободиться от невыносимой тяжести ситуации, в которую она попала, или попросту выключает эту ситуацию из сознания, или ускользает из нее более хитрым путем, полубессознательно разыгрывая то или иное болезненное состояние, или наконец пользуется обоими этими приемами одновременно. Другой тип «понятных» связей дает тот случай, когда субъект – сознательно или бессознательно – пытается тем или иным образом компенсировать собственную свою недостаточность – недостаточность, либо кажущуюся, мнимую, либо действительно существующую – пытается как-нибудь компенсировать свои жизненные неудачи, создать вместо них тот или другой суррогат и в этих своих попытках выявляет те черты своей психики, которые до того находятся в латентном состоянии (агрессивность, склонность к переоценке тех или иных идей, склонность к бредовым построениям, к фантазии, навязчивое мышление). Человек пытается тем или иным путем найти себе такую позицию, хотя бы на время найти себе такое место в жизни, которое бы давало ему выход из невыносимой для себя, неприемлемой, непосильной ситуации: он становится требующим заботы, внимания, опеки (компенсаторный паразитизм). Наконец, естественна, «понятна» депрессия, тоска после несчастья, «понятен» страх и идеи преследования после обыска, после ареста, «понятны» галлюцинации в одиночном заключении и т. д. и т. д. Термин – понятный – мы берем в кавычки, ибо, если угодно, всякое такого рода явление и понятно, и непонятно: ибо если оно существует в действительной жизни, то оно чем-то обусловлено и может быть понято; непонятно же оно потому, что выходит за рамки обычных средних типов реагирования. Вопрос о «понятности» связей – вопрос определенно относительный, условный; клиническое его значение все же остается очень большим, ибо отсутствие или наличность этой «понятности» сплошь и рядом оказывает большие услуги в деле дифференциального диагноза между психопатией и болезненным процессом (шизофренией), причем отсутствие этого клинико-психологического признака обычно говорит за шизофрению и против психопатии. [11]

11

Есть еще один путь для «понятных новообразований», – путь, который, однако, нам самим кажется настолько неубедительным, что мы не решаемся говорить о нем в тексте работы, а говорим лишь в примечании. Дело идет о тех случаях, когда человек, в нашем случае человек определенного психопатического склада, затрачивает много энергии, много моральных и интеллектуальных сил на ту или другую идею, на ту или другую жизненную цель; в известный момент он горько разочаровывается в своей деятельности, приходит к сознанию бессмысленности своей столь дорого стоившей ему работы и – оказывается в настолько неустойчивом психически состоянии, что под влиянием того или другого шока дает патологические реакции. Этот путь образования новых «понятных» связей кажется нам малоприемлемым потому, что если человек действительно убедился в своих ошибках, то он настолько покорен своими новыми жизненными установками, что ему не о чем горевать и нечего на прошлое реагировать; в противном случае он не должен обманывать себя и других: те громадные затраты психической энергии, которые он сделал, не прошли для него благодаря его неполноценности даром, они его обессилили, он стал не тем, чем был; в этих случаях можно говорить либо о «нажитой неврастении», либо уже о стойкой инвалидности, либо, наконец, об астеническом развитии (см. ниже), конечно, обязанном своим происхождением наличности в психике этого человека, resp. психопата, астенического жала.

В клинике реактивных состояний имеет очень важное общее значение, правда не заполняя собой всего клинического содержания соответствующих случаев, синдром расстройства сознания; это и заставляет нас остановиться на этом симптоме раньше, чем мы перейдем к описанию отдельных форм. Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком – неспособностью правильно расценивать окружающее. С количественной стороны его определяет большее или меньшее – иногда вплоть до полного угасания – побледнение восприятий. Для реактивных расстройств сознания характерна особенность, называемая часто образным термином «сужение сознания»: сосредоточение на узком круге переживаний с забыванием, выключением из сознания всего остального. Надо при этом помнить, что описываемый синдром имеет и некоторое положительное содержание: психика больного не только выключает впечатления окружающего мира, нежелательные воспоминания и прочее, но часто и заполняется рядом аффективно-окрашенных переживаний и фантастических образов. Во многих случаях невольно напрашивается аналогия нарушенного сознания со сном, в котором вместо выключенной действительности психический мир заполнен образами хотя и нереальными, бессвязными, но тем не менее имеющими ближайшее отношение к самым интимным переживаниям и чувствам личности.

Что касается конкретных проявлений, которыми обнаруживается синдром реактивного расстройства сознания в отдельных случаях, то в связи с этиологическим моментом, конституциональными факторами и разными другими условиями он может значительно варьировать – обстоятельство, позволяющее выделить несколько различных его форм. Простейшим видом являются обмороки, ступорозные состояния и приступы элементарного двигательного возбуждения («припадки»), являющиеся следствием душевных потрясений. Более сложную группу случаев образуют длительные состояния, возникающие чаще всего в тюремном заключении и соединяющие в себе явления расстройства сознания с элементами демонстративности и нарочитости (синдром Ганзера, пуэрилизм, псевдодементность). Им родственны сумеречные состояния, иной раз развивающиеся после неудач в любовных, resp. семейных отношениях, после утраты близких людей и т. д. – состояния, главной характерной чертой которых является замена действительности сноподобными переживаниями из прошлого, а также картинами осуществленных желаний или опасений. Наконец последнюю группу образуют картины близких к бреду фантастических переживаний («бредоподобные» фантазии, «грезы наяву»).