Когнитивная психотерапия расстройств личности
Шрифт:
Пациентка: Нет. Думаю, я понимаю, почему она это сделала. Она была так несчастна.
В этом диалоге психотерапевт помог пациентке осознать, что ее мышление по этому вопросу было дихотомическим и что она ожидала, что у психотерапевта тот же тип мышления. Помогая пациентке вспомнить ее реакцию на подобное поведение подруги, психотерапевт подвел пациентку к мысли о том, что такое поведение сложнее. Пациентка смогла вспомнить, что продолжала дружить с Энн и помогать ей, хотя и считала, что измена была не лучшим способом преодоления проблем. В результате пациентка смогла поверить, что психотерапевт будет заботиться о ней независимо от того, считает ее поведение разумным или нет. Она смогла понять, что некоторые люди могли бы отвергнуть ее из-за измены мужу, а другие —
Итак, избегающие пациенты неохотно рассказывают о себе, так как боятся, что психотерапевт плохо о них подумает. Поэтому психотерапевт должен спрашивать пациентов, не осталось ли чего-то, что они не решились сообщить. Если эти пациенты не выражают подавленные темы, их убеждение в том, что психотерапевт отвергнет их, узнав правду, будет сохраняться.
Психотерапевт: Мы намного лучше узнали друг друга за время, прошедшее с первой сессии. Есть ли что-то, о чем вы боитесь мне рассказать?
Пациентка: Я не уверена.
Психотерапевт: Иногда пациенты боятся о чем-нибудь сообщить психотерапевту, особенно если думают, что это представит их в невыгодном свете. Это можно сказать о вас?
Пациентка: Да. Кое-что есть. Но я не хочу говорить вам об этом.
Психотерапевт: Как, по-вашему, я на это отреагирую?
Пациентка: Вы подумаете, что я очень плохая.
Затем психотерапевт и пациентка обсудили альтернативные реакции, основанные на прошлом опыте их психотерапевтических отношений. Пациентка рассказала о том, что в детстве подверглась развратным действиям. Психотерапевт рассказала о своей истинной реакции, и они вместе обсудили, почему начальные опасения пациентки были необоснованными.
Избегающие пациенты часто предполагают, что, как только они устанавливают отношения, они должны непрерывно пытаться доставить удовольствие другому человеку. Они считают, что, если сообщат о своих желаниях, другой человек обязательно разорвет отношения. В психотерапии это может вести к чрезвычайному согласию и нежеланию давать психотерапевту негативную обратную связь.
Одним из способов стимулировать у пациентов ассертивность в процессе психотерапии является использование обратной связи психотерапевта в конце сессий. Пациенты могут оценивать психотерапевта по списку качеств, характеризующих как процесс (например, «Психотерапевт внимательно слушал и понимал меня»), так и содержание (например, «Психотерапевт хорошо объяснил домашнее задание»). На следующей сессии психотерапевт может рассмотреть эти оценки и обсудить те из них, которые оказались низкими. Не занимая оборонительной позиции и обсуждая возможные изменения в содержании сессии и психотерапевтическом процессе, психотерапевт может вознаградить пациентов за позитивную критику, скорректировать обоснованное недовольство и продемонстрировать возможность изменения отношений. Затем пациентам можно предложить давать более прямую вербальную обратную связь. Могут быть разработаны эксперименты для выработки уверенности в себе в отношениях с другими людьми. Для тренировки ассертивности в естественных условиях весьма полезны ролевая игра и направленное воображение.
Отдельные вмешательства
Стандартные когнитивные подходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этими пациентами, чтобы помочь им справляться с депрессией, тревогой, приступами паники, фобиями и бессонницей. Методы выявления противоречий в логике пациента и стандартные письменные поведенческие методы проверки автоматических мыслей и основных допущений могут помочь им противостоять самокритике, негативным предсказаниям, дезадаптивным допущениям об отношениях и неправильной оценке реакций окружающих.
Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может препятствовать реализации этих стандартных подходов.
Хотя пациенты с ИРЛ испытывают различные дисфорические
Избегающие пациенты не только избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могут приступить к выполнению домашнего задания или закончить его), но также избегают чувствовать дисфорию в ходе психотерапевтических сессий (например, они могут быть не в состоянии сообщить о негативных мыслях или сменить тему). Целесообразно изобразить процесс избегания в виде схемы, чтобы пациенты могли узнать, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. В таких ситуациях следует использовать схему процесса избегания, с помощью которой пациенты могут лучше понять, как происходит избегание и что они могут сделать, чтобы его прекратить. Пример такой схемы показан на рис. 12.1. Пациенты должны ежедневно отслеживать подобные паттерны. Нужно разрушить представления пациента о себе как о ленивом или никчемном (но эти качества труднее всего поддаются изменению). При оценке себя с помощью такой схемы пациенты могут лучше понять, что избегают ситуаций, в которых они имеют автоматические мысли, вызывающие дисфорию. Психотерапевт и пациент вместе оценивают эти негативные когнитивные структуры и повышают устойчивость пациента к негативным эмоциям.
Перед началом процесса увеличения устойчивости полезно дать ему логическое обоснование. Через выявление противоречий в своей логике пациенты могут убедиться в недостатках избегания, таких как невозможность достижения своей цели и вероятность того, что положительные эмоции не могут присутствовать в полной мере. Если возможно, психотерапевт и пациент могут исследовать источники избегания дисфории. Часто такое избегание зарождается в детстве в результате того, что пациент был уязвим и не умел справляться с неприятными чувствами.
Один из лучших способов приступить к повышению эмоциональной устойчивости состоит в том, чтобы вызывать эмоции на сессии, обсуждая переживания, в связи с которыми пациенты сообщают о дискомфорте. Когда они начинают интенсивно реагировать, может начаться когнитивное избегание (например, пациенты могут менять тему, вставать и ходить по комнате или чувствовать, что их сознание «стало пустым»). Тогда психотерапевт должен заставить пациента снова испытать знакомые чувства, чтобы начать выявлять и проверять убеждения, приводящие к избеганию. Следующий фрагмент психотерапевтической сессии (Padesky & Beck, 1988, p. 124) иллюстрирует этот процесс.
Пациентка:(В середине упражнения на воображение.) Я больше не хочу говорить об этом.
Психотерапевт: Что вы сейчас чувствуете?
Пациентка: Депрессию… и страх — настоящий страх.
Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, произойдет, если вы и дальше будете так себя чувствовать?
Пациентка: Я буду очень взволнована, просто сойду с ума, а вы поймете, какая я ненормальная.
Психотерапевт: Как мы уже говорили, чувства, которых вы избегаете, могут дать некоторую полезную информацию. Попробуйте пока остаться с ними. Продолжайте воображать, что разговариваете со своим мужем. Расскажите мне, что происходит. (Долгая пауза.)