Колодец детских невзгод. От стресса к хроническим болезням

Бёрк Харрис Надин

* * *

Я пришла на работу в Бэйвью как раз ради таких пациентов, как Диего и Кайла. Сколько себя помню, я всегда знала, что именно на этой проблеме хочу сосредоточиться, именно такому сообществу хочу помочь. Я получила лучшее медицинское образование, какое могла получить, окончила магистратуру в сфере здравоохранения и прошла отличную подготовку в работе с представителями уязвимых социальных групп с целью обеспечить им доступ к медицинским услугам. Годы обучения заставили меня поверить в доминировавшую тогда в научной среде точку зрения: если сделать качественные медицинские услуги доступными, люди станут здоровее. Я знала, какие галочки нужно проставить в списке улучшений, и была готова действовать. Впервые оказавшись в Бэйвью, я думала, что мне нужно просто

запустить там волну изменений: начать предоставлять людям более качественную помощь, сделать ее доступной для них и наблюдать, как дети здоровеют. Казалось, это было несложно.

Вскоре мы наладили осуществление базовой помощи, а благодаря применению стандартных протоколов нашей клинике удалось добиться существенных улучшений по ряду параметров: например, увеличить количество вакцинаций и снизить количество госпитализаций с астмой. Некоторое время я была довольна. Но позже, раздавая вакцины и ингаляторы, я стала задаваться вопросом: если мы все делаем правильно, почему же нам до сих пор не удалось повлиять на ужасающе низкие показатели средней продолжительности жизни в этом сообществе? Мои пациенты возвращались с серьезными заболеваниями, и я ловила себя на мысли, что их дети будут такими же постоянными посетителями нашей клиники. Мы проставили много галочек в списках, мы оказывали отличную помощь, мы открыли беспрецедентный для предыдущего поколения доступ к медицинским услугам – но чаша весов едва покачнулась.

* * *

После того как ассистент вывел Диего и его сестричку в приемную и Роза поведала мне о том, что пришлось пережить мальчику, мы какое-то время сидели молча, и каждая думала о своем. Я могла лишь попытаться представить, как в ее голове боролись чувства вины, беспокойства и надежды. Но о чем бы каждая из нас ни думала, наши лица расплылись в беспомощных улыбках, когда Диего тихонько проскользнул в кабинет и скорчил смешную рожицу. Роза встала, и я обратила внимание на ее габариты. Она была крепкого телосложения, ростом не ниже среднего. А вот Диего был таким низеньким, что даже близко не дотягивал до роста семилетки. В уме я еще раз пробежалась по протоколу оценки и лечения отставания в росте. И это логично, это моя работа. Врач видит проблему – аномалию развития или заболевание – и пытается исправить положение вещей. Но на этот раз я не могла отделаться от вопроса: «Что же я упускаю?»

* * *

Многие студенты, стремящиеся к работе в сфере здравоохранения, в первый же день учебы узнают одну притчу, основанную на реальных событиях. В конце августа 1854 года в Лондоне бушевала эпидемия холеры. Эпицентром стала Броуд-стрит в районе Сохо; за первые три дня погибли 127 человек, а к наступлению второй недели сентября число погибших перевалило за пять сотен. Тогда принято было считать, что заболевания вроде холеры и бубонной чумы распространяются через нездоровый воздух. Однако у Джона Сноу, врача из Лондона, «теория миазмов» вызывала сомнения. Подробно изучив случаи жителей Броуд-стрит, Сноу отследил схему распространения заболевания. Болезнь поразила людей, которые пользовались одним источником воды: общественным колодцем с ручной помпой. Распространение заболевания прекратилось, когда Сноу удалось убедить местные власти демонтировать ручку насоса и тем самым перекрыть доступ к колодцу. Изначально никому не хотелось верить в гипотезу Сноу о том, что болезнь распространяется не по воздуху, а менее приятным фекально-оральным путем; однако спустя десятилетия ученые подтвердили его догадку, и теория миазмов уступила место теории микробов.

Мы с однокурсниками видели себя последователями Джона Сноу в деле реформы здравоохранения и, конечно, больше всего внимания уделяли той восхитительной части истории, в которой прозорливый врач опровергал теорию миазмов. Но я усвоила и еще один важный урок: если сто человек пьют из одного колодца и у девяноста восьми из них начинается диарея, можно, конечно, выписать каждому антибиотики и на этом остановиться; но можно и задаться вопросом: «Что за дрянь плавает в этом колодце?»

И сейчас я чуть было не прошла мимо колодца, проводя стандартную оценку проблем с

развитием Диего; однако в этот раз что-то заставило меня взглянуть на случай конкретного мальчика с другой точки зрения. Возможно, дело было в острой выраженности проблемы. Возможно, набралась критическая масса наблюдений и, наконец, стала вырисовываться общая картина. В любом случае, мне было не уйти от скребущего чувства, что ужасную травму Диего и его проблемы со здоровьем связывало не простое совпадение.

Но, прежде чем заглянуть в колодец, в котором прятались истинные причины состояния Диего или других моих пациентов, мне нужно было собрать кое-какие недостающие данные. Прежде всего необходимо было назначить исследование возраста костей Диего: рентген левого запястья, по результатам которого определяется зрелость костей пациента на основании их размера и формы. Затем я получила результаты некоторых анализов, запросила показатели роста Диего из клиники, где он наблюдался ранее, дала Розе направление на снимок и отправила их домой.

Через несколько дней пришел отчет от врача-рентгенолога. В отчете подтверждалось, что зрелость костей мальчика соответствовала возрасту четырех лет. В то же время по результатам анализов Диего не было выявлено недостатка гормонов роста или других гормонов, которые могли бы объяснить его замедленное физическое развитие. Таким образом, в моем распоряжении оказались очень важные данные: пациент пережил травматический опыт в возрасте четырех лет и с тех пор практически не вырос. И кости у него были как у четырехлетки. Но при этом Диего нормально питался и не имел никаких гормональных расстройств. Объяснить особенности его телосложения с медицинской точки зрения не представлялось возможным.

Тогда я позвонила доктору Суручи Бхатии, детскому эндокринологу из Калифорнийского Тихоокеанского медицинского центра. Я отправила ей отчет рентгенолога и результаты лабораторных исследований Диего, а также спросила, могло ли, на ее взгляд, сексуальное насилие в четырехлетнем возрасте привести к остановке роста ребенка.

– Вы вообще когда-нибудь сталкивались с подобным? – выпалила я в конце концов то, что так беспокоило меня последнюю неделю.

– Если нужен односложный ответ, то да.

«О боже! Теперь я просто обязана разобраться, что же все это значит», – подумала я.

* * *

Я не могла перестать думать о том, насколько экстремально выраженным было физическое отражение психологической травмы. Если в «колодце» Бэйвью было тяжелое детство, то Диего хлебнул его с лихвой – как если бы разом выпил целый кувшин воды, зараженной бактериями холеры. Если бы я смогла разобраться, что происходило в организме Диего на биохимическом уровне, не исключено, что это позволило бы мне узнать, что творилось со всеми моими пациентами. Возможно, ответ на этот вопрос позволил бы понять причину происходящего в этом сообществе в целом. Итак, я сформулировала для себя четыре основных вопроса. Могло ли тяжелое детство (в том числе травматический опыт) оказаться «на дне колодца» и отравлять здоровье людей? Как? Могу ли я это доказать? И, что самое важное: что я могу сделать для улучшения ситуации с медицинской точки зрения?

Одна из первостепенных проблем в поиске связей между тяжелым детством и проблемами со здоровьем заключалась в том, что временами приходилось принимать во внимание огромное количество факторов: разные подходы к воспитанию, генетическую историю пациентов, влияние среды и, конечно же, их индивидуальный травматический опыт. Я уже поняла, что передо мной стояла задача посложнее, чем найти один колодец и один вид бактерий. В случае с Диего насилие стало катализатором, который (предположительно) запустил цепочку биохимических реакций, следствием которых явилась остановка роста. Однако для того, чтобы тело реагировало таким ярко выраженным образом, в нем должны были длительное время на гормональном и клеточном уровне разворачиваться различные реакции. Чтобы разобраться в них, нужно было многое сделать. Перед моими глазами проносились следующие месяцы моей жизни, и там не было ничего, кроме чтения базы научных публикаций PubMed, злаковых батончиков и переутомления глаз.