Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
Шрифт:
ИВЛ ручными респираторами
Метод используется при ОДН, связанный с апноэ и гиповентиляцией любой этиологии в порядке неотложной помощи. В методике сохраняются те же правила, что и при экспираторных методах.
Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и просто-та его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь О2, малые габариты и вес. Для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук.
Наиболее распространены два вида ручных респираторов – саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи.
ИВЛ автоматическими респираторами
В настоящее время создано огромное количество различных моделей дыхательных респираторов, разработано и внедрено множество вариантов и режимов вентиляции. Основной идеей их применения является попытка при любых условиях сохранить спонтанное дыхание и создать наиболее оптимальные условия для восстановления оксигенации организма больного и выведения СО2.
Оксигенотерапия ликвидирует недостаток О2. При этом нормализуются поврежденные при ДН функции организма. Уменьшается катехоламинемия, снижается АД, нормализуется ритм сер-дечных сокращений, улучшаются функции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз. Меняется ритм вентиляции в связи со снижением импульсации с синокаратидных и др. хеморецепторов, исчезают признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких, которые поражаются вследствие недостатка О2 не меньше, чем другие органы. Кислородная терапия, не-обоснованная необходимостью, может вести к патологическим эффектам, связанным с денитрогенацией (вымывание азота), за-держкой СО2 в тканях и токсическим действием О2, если его при-меняют в высокой концентрации. Вследствие денитрогенации возникают отек и полнокровие слизистых оболочек, абсорбционные микроателектазы легких. Может наблюдаться и благоприятный эффект: уменьшение объема воздушного эмбола, пареза кишечника, подкожной эмфиземы.
Ингаляция О2 может вести к задержке СО2 в связи с гиповентиляцией из-за нарушения регуляции дыхания. Кроме того, возможно нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений из-за абсорбционного ателектазирования альвеол и снятия гипоксической легочной вазоконстрикции. Избыток О2 повреждает нормальные цепи биологического окисления, образуя свободные радикалы – так называемые супероксидные аниоды. Эти агрессивные молекулы повреждают мембраны, сульфгидрильные группы ферментов, ДНК и другие функциональные элементы клетки. Нарушается функция ряда органов, в первую очередь поражаются ЦНС и легкие. Гипероксическое поражение ЦНС ведет к нарушениям психических функций, терморегуляции, судорожному синдрому, иногда коматозному состоянию. В легких гипероксия вызывает раздражение и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, альвеол. Повреждается реснитчатый эпителий, нарушается дренажная функция дыхательных путей, увеличивается их сопротивление. Разрушается сурфактант. Ингаляция 100% О2 ведет к развитию гипероксического шунта. При концентрации О2 во вдыхаемой смеси до 50% его можно применять в течение нескольких суток, не опасаясь вредных физиологических последствий. Ингаляция 100% О2 не более суток, хотя и вызывает в организме расстройства, но не более опасные, чем гипоксия.
Показания
При любой ДН, сопровождающейся гипоксией, требуется оксигенотерапия. Критериями необходимости ее применения являются клинические симптомы: цианоз, тахипноэ, артериальная гипер- и гипотензия, тахи- или брадикардия, а также метаболический ацидоз и гипоксемия. Артериальная гипоксемия, требующая оксигенотерапии – это РаО2 ниже 67 мм рт. С.т и SaO2 меньше 90%.
Методы оксигенотерапии
Ингаляция О2 проводится в концентрации от 30 до 100%. Со-временные ингаляторы имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородную смесь. Необходимо обязательное увлажнение, если О2 ингалируют через интубационную или трахеотомическую трубку. Кислород ингалируют с помощью кислородной аппаратуры через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей, и реже, у взрослых используют кислородные тенты-палатки. При наличии маски с расходным мешком концентрация О2 во вдыхаемой смеси соответствует потоку О2 (1 л/мин), умноженному на 10.
Таблица 4.
Поток О2 по дозиметру канюли, л/мин
Способ ингаляции О2
носовая маска
лицевая расходным
лицевая маска с мешком
3
32
35
35
5
40
45
50
7
–
60
70
9
–
–
90
Оптимальная концентрация О2 во вдыхаемой смеси должна быть той минимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допустимый предел РаО2 (около 75 мм рт. Ст. и SaO2 (90%). Рациональный путь при длительной оксигенотерапии – минимальная концентрация, обеспечивающая нижний допустимый предел кислородных параметров, а не нормальный, или, тем более, избыточный. Из-за снижения гипоксической импульсации ингаляция О2 может вначале сократить объем вентиляции, вплоть до возникновения апноэ. В связи с этим больным с угнетением дыхательного центра (отек мозга,
Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Метод основан на лечебном применении О2 под давлением, превышающим 1 абсолютную атмосферу. Сеансы ГБО проводят в барокамерах. В результате вдыхания О2 под повышенным давлением его напряжение в жидких средах организма увеличивается, что приводит к усилению инфузии О2 к клеткам.
В норме кислородная емкость крови 20,3 об%, из которых 0,3 об% составляет кислород, растворенный в плазме (0,3 мл в 1 л и 15 мл в 5 л) Насыщение Нв О2 при вдыхании воздухом – 96–97%. Полное насыщение Нв происходит при концентрации О2 во вдыхаемой смеси до 35 об%. Дальнейшее повышение РО2 не будет оказывать никакого влияния на кислородную емкость Нв, но повлечет за собой линейное нарастание уровня растворенного в плазме О2. На каждую дополнительную атмосферу давления в крови растворяется 2,3 объема О2. Поэтому при дыхании О2 под давление 3 атм в плазме крови растворится 6 об% О2, что соответствует нормальному потреблению О2 в покое – его артерио – венозной разнице по О2. В этом случае кислородная емкость крови вполне достаточна для поддержания (феномен "жизнь без крови"). При дыхании воздухом под давлением 2 атм альвеолярное РО2 нарастает до 260 мм рт. Ст., при 3 атм – 420 мм рт. ст. Ингаляция О2 под давлением 1 атм обеспечивает РО2 на уровне 673 мм рт. Ст., при 2 атм – 1433 мм рт. ст., а 3 атм – 2193 мм рт. ст. При давлении 3 атм в 100 мл воды растворяется 7 мл О2. В теле человека средней комплекции содержится около 50 л воды и тогда кислородная ем-кость тела составит 3,5 л. Метод показан при различных гипоксических состояниях, неподдающихся ингаляционной оксигенотерапии. Специальными показаниями к ГБО являются лечение анаэробной инфекции, газовой эмболии и отравлений гемическими ядами. ГБО оказывает положительный эффект при всех вариантах шока, когда имеется гипоксия, связанная с нарушением реологических свойств крови и микроциркуляции. В эту группу можно отнести все критические (терминальные) состояния. ГБО эффективна при всех типах гипоксий: гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической, т. е. при несоответствии между потребностью клетки в О2 и его поставкой к ней. По быстроте клинического эффекта при кислородной недостаточности ни один метод не может сравниться с ГБО. При воздействии терапевтических режимов ГБО урежается и углубляется дыхание, уменьшается тахикардия, нормализуется АД, уменьшается сердечный выброс и органный кровоток, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. Токсическое действие О2 на клетку связано с ингибированием определенных дыхательных ферментов. При остром отравлении поражается ЦНС (судороги), вегетативная нервная система (тошнота, головокружение, нарушение зрения, парестезии). При прекращении сеанса ГБО все осложнения быстро исчезают и последствия не наблюдаются.
Противопоказаниями к ГБО являются эпилепсия, наличие полостей в легких, тяжелые формы гипертонической болезни, на-рушение проходимости евстахиевых труб, сливная двухсторонняя пневмония, пневмоторакс, ОРЗ, клаустрофобия, повышенная чувствительность к О2.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Метод применяется при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, например, при тотальной пневмонии, жировой эмболии и др. ЭКМО проводится с помощью мембранного оксигенатора, который представляет собой два тонких параллельных слоя полимерной пленки, между которыми протекает кровь, а снаружи пленку окружают 100% О2. Через микропоры пленки свободно проходит О2 и СО2, но плазма и клетки крови задерживаются. Движение крови обеспечивает насос, забирающий кровь из одного сосуда и возвращающий ее в другой. Через мембранный оксигенатор проходит лишь часть ОЦК, что позволяет использовать его в течение нескольких дней и даже недель. Недостатками ЭКМО является травматизация клеток крови, невозможность извлекать из кровотока поврежденные клетки (как это происходит в легких), оксигенируется только часть ОЦК. Следует отметить, что диффузионная способность "мембранного легкого" для О2 и СО2 приближается к способности альвеолокапиллярной мембраны.