Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
Шрифт:
Острый инфаркт миокарда
Понятие "острый инфаркт миокарда" в общебиологическом смысле подразумевает смерть кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии миокарда.
Принято в практической работе выделять:
1. ИМ "незавершенный" или ИМ "в ходу" (когда на фоне болевого синдрома на электрокардиограмме регистрируются либо элевация сегмента ST (новая элевация сегмента ST (в точке J) i 0,2 mV в отведениях V1-V3 и i 0,1 mV в других отведениях), либо депрессия сегмента ST и разнообразные изменения зубца Т).
2.
Основные цели и задачи при ведении больных с ОИМ
1. На "неотложном" этапе (предгоспитальном) – ранние диагностика ИМ и оценка риска неблагоприятного исхода; попытка торможения тромбообразования и обезболивание; профилактика и лечение остановки сердца.
2. На "острейшем" этапе (в отделениях реанимации) – раннее проведение реперфузионной терапии в целях ограничения зоны некроза, предупреждения распространения некроза/повреждения и ремоделирования миокарда, а также лечения ранних осложнений (острой сердечной недостаточности, шока, угрожающих жизни аритмий).
3. На последующем "остром" этапе (в палатах кардиологического отделения) – предупреждение и лечение более поздних осложнений.
4. На реабилитационном этапе – оценка риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования коронарной болезни сердца, развития новых инфарктов, развития либо прогрессирования сердечной недостаточности, смерти.
Диагностика ОИМ
1. анамнез (боль либо дискомфорт в груди более 20 минут).
2. элевация сегмента ST или новая (либо "вероятно новая") блокада левой ножки пучка Гиса, зафиксированная на ЭКГ, которая была записана на момент госпитализации (или выявленная при последующих регистрациях ЭКГ). Иногда следует записать ЭКГ в дополнительных отведениях (например, в отведениях V7, V8 – для верификации истинного заднего инфаркта).
3. повышение уровней маркеров миокардиального некроза (тропонины, МВ-КФК). Для принятия решения о проведении реперфузионной терапии не следует ждать результатов биохимических исследований!
Данные двухмерной эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии. Они важны для исключения диагноза ИМ и верификации других причин острой боли в груди – острого расслоения аорты, гидроперикарда, массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нормальная сцинтиграмма миокарда с технецием 99 м в покое свидетельствует об отсутствии ОИМ. Если данные эхокардиографии и сцинтиграфии окажутся неинформативными, показана коронарография. Все лечебные и диагностические мероприятия необходимо начинать с дачи аспирина и нитроглицерина.
Для снятия боли – внутривенное (в/в) введение опиоидных анальгетиков или фентанила (морфин в дозе 5–10 мг с последующим повторным введением по 2 мг через 5-минутные интервалы фентанил в дозе 3–5 мк. гкг). При неэффективности (после повторных введений) – назначают в/в нитраты или бета-блокаторы.
При одышке и других признаках сердечной недостаточности либо шоке – оксигенотерапия (через маску или носовые канюли). В тяжелых случаях – искусственная вентиляция легких.
Страх, тревожность больных, как правило, уменьшаются при адекватном
При остановке сердца проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с международными стандартами.
Фибринолитические режимы при ОИМ
Препарат
Режим тромболитиков
Дополнительная антитромбиновая терапия
Специфические противопоказания
Стрептокиназа (СК)
1,5 млн Ед в 100 мл 5 % декстрозы или 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида в течение 30–60 мин
Не проводится; или гепарин в/в в течение 24–48 ч
Альтеплаза (tPA)
0,75 мг/кг в течение 30 мин, далее – 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг
Гепарин в/в в течение 24–48 ч
Ретеплаза (г-РА)
10 Ед + 10 Ед болюс в/в в два приема
Тенектеплаза (TNK- tPA)
Вводить болюсом один раз, в соответствии с массой тела больного:
‹ 60 кг – 30 мг 60 – ‹ 70 кг – 35 мг 70 – ‹ 80 кг – 40 мг 80 – ‹ 90 кг – 45 мг 90 кг – 50 мг
Предгоспитальный и ранний госпитальный периоды
Возобновление коронарного кровотока и миокардиальная реперфузия
Пациентам с симптомокомплексом ОИМ со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ либо с новой (или вероятно новой) блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо как можно скорее провести механическую или медикаментозную реперфузию.
Фибринолиз
На сегодняшний день доказана эффективность фибринолитической терапии при ее применении в промежутке до 12 часов с момента появления симптомов острого коронарного синдрома. Чем раньше проведена тромболитическая терапия, тем выше ее эффективность. В связи с доступностью новых генераций тромболитиков, которые можно вводить болюсом, тромболизис целесообразно проводить на догоспитальном этапе. Считают, что оптимальное время введения тромболитика – 90 минут, начиная от момента обращения пациента за помощью и 30 минут – с момента госпитализации. Применяя тромболизис, следует помнить о потенциальных осложнениях такой терапии – геморрагиях (церебральные геморрагии – примерно два нефатальных инсульта на 1000 выживших пациентов; крупные внемозговые кровотечения – 4–13 % случаев), аллергических реакциях (гипотензия, брадикардия), возникающих, как правило, при тромболизисе стрептокиназой и анистреплазой. К независимым предикторам интракраниальных кровотечений, которые могут возникнуть при проведении фибринолитической терапии, относят следующие: старческий возраст, небольшую массу тела, женский пол, цереброваскулярные нарушения и гипертоническую болезнь в анамнезе, а также систолическую и диастолическую гипертензию на момент госпитализации.
Противопоказания к проведению фибринолитической терапии
Абсолютные противопоказания:
1. геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)
2. ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
3. заболевания центральной нервной системы или неоплазма
4. недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы
5. гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце