Макроскопическая диагностика острых отравлений
Шрифт:
Гемолитическая желтуха наблюдается при тяжелых отравлениях грибами – бледной поганкой, строчками. Несмотря на то что в России строчки признаны съедобными грибами, использование в пищу этих грибов с перезрелым плодовым телом создает реальную угрозу смертельного отравления.
Желтушность при действии веществ, обладающих гемолитическим действием, проявляется через некоторое время после контакта с ядом – спустя 1–3 сут. В связи с этим при оценке желтушного окрашивания кожи следует принимать во внимание вид желтухи.
У людей, страдающих таким наследственным дефектом, как недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – фавизм, гемолитическая желтуха может развиваться при приеме терапевтических
Ацетанилид
Ацетилсалициловая кислота
Аскорбиновая кислота
Гидразин
Метиленовый синий
Хлорамфеникол
Дифенилсульфон
Фенилгидразин
Фуразолидин
Н-ацетилсульфамид
Нафтален
Нитрофурантоин
Примахин
Сульфаметоксипиридазин
Сульфаниламиды
Сульфапиридин
Тиозосульфон
Гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы также может развиться и при приеме внутрь небольших (менее 2 г) количеств нафталина, и даже при его ингаляционном поступлении. Возможность наличия этого наследственного дефекта необходимо учитывать при оценке желтушной окраски у выходцев из Закавказья, Ирана, Средиземноморья и Африки, поскольку фавизм наиболее широко распространен среди жителей этих регионов.
Оценивая природу желтухи, следует учитывать, что оттенок кожных покровов не может сам по себе быть надежным диагностическим признаком, так как гемолитические яды в большинстве своем обладают также и гепатотоксическим действием. Кроме того, при массивном гемолизе наблюдаются повреждение печеночных клеток и их проницаемости, а нередко – явления холестаза.
Объективным критерием, указывающим на гемолитическое происхождение желтухи, будет выявление гемосидероза, в первую очередь в селезенке, при микроморфологическом исследовании.
Говоря о диагностическом значении желтушного окрашивания кожи, необходимо помнить о том, что чаще причинами поражения печени являются факторы нехимической природы (вирусной, бактериальной, грибковой, риккетсиозной, паразитарной), а также заболевания желчных путей, новообразования (опухоли желчевыводя-щих путей, головки поджелудочной железы) и др. Не стоит забывать и о желтушном варианте острого алкогольного гепатита, а также о желтушности, развивающейся при остром отравлении суррогатами алкоголя, содержащими денатурирующие добавки (диэтилфталат, битрекс, кротоновый альдегид). Смертельный исход, обусловленный отравлениями такими суррогатами, обычно наступает у лиц с сопутствующей патологией алкогольного генеза.
Заслуживает внимания оценка локализации желтушного окрашивания, поскольку она указывает на длительность процесса. После начальной фазы, характеризующейся иктеричностью склер и слизистой полости рта, желтушное окрашивание становится заметным на лице, плечах, боковых поверхностях груди, бедрах. Затем окрашиваются дистальные отделы конечностей. Желтушность ладоней и стоп наблюдается редко и свидетельствует о большой длительности и выраженности процесса.
Желтушное окрашивание кожи, максимально выраженное на ладонных поверхностях кистей и подошвенных поверхностях стоп при бледности склер, является проявлением каротинемии, которая наблюдается при большом употреблении в пищу овощей и фруктов, содержащих каротиноиды (апельсины, мандарины, морковь и соки из них). При каротинемии могут встречаться и иные морфологические проявления гипервитаминоза А.
Внутрикожные кровоизлияния могут обнаруживаться при действии различных токсичных веществ. Экхимотические кровоизлияния наблюдаются
Кожные проявления геморрагического синдрома наблюдаются в большинстве случаев смерти от острой печеночной недостаточности и нередко сопровождают обусловленную ею желтушность.
Многочисленные кровоизлияния в кожу являются одним из характерных признаков сосудистой формы отравления кислородом, которая наблюдается при парциальном давлении кислорода свыше 3 бар, что может иметь место во время проведения кислородной рекомпрессии, а также вследствие превышения лечебных доз в процессе оксигенобаротерапии.
Кожные проявления характерны для токсического действия антикоагулянтов. Экхимозы могут наблюдаться при передозировках производных кумарина (варфаринов). Нередко на фоне геморрагической сыпи при этом могут наблюдаться папулезные и везикулярные элементы.
Локальные изменения кожи нередко обусловлены трофическими расстройствами, которые характерны для некоторых экзотоксических ком. Эпидермолиз (буллезный дерматит) может встречаться при коматозных состояниях, обусловленных отравлением угарным газом и барбитуратами. Он развивается на вторые-третьи сутки постинтоксикационного периода. К концу первых суток при этих отравлениях, а также при отравлениях нейролептиками и наркотическими средствами на коже в местах давления становятся заметны участки гиперемии и уплотнения кожи. В то же время отслоение эпидермиса может быть обусловлено посмертным попаданием бензина на кожу, что может иметь место при вдыхании токсикоманами паров бензина.
Поскольку при действии кислот и щелочей смерть, как правило, наступает при пероральном поступлении, то химические ожоги в этих случаях локализуются преимущественно в окружности рта и на подбородке. Буровато-серые, мылкие на ощупь ожоговые раны могут возникать при контакте с крепкими растворами фенолов, например с лизолом, состоящим на 60 % из крезолов и на 40 % из мыльного раствора. Такие ожоги локализуются на участках тела, соприкасавшихся с поверхностями, смоченными фенолом. Необходимо отметить, что консистенция поверхности ожоговых ран в случаях действия лизола обусловлена присутствием мыльного раствора. Ожоги от действия карболовой кислоты нередко представляют собой ярко-белые пятна, напоминают налет извести, а крезолы вызывают образование сухого плотного буровато-серого струпа. Фенолы способны вызывать смертельное отравление при ингаляционном поступлении, а у детей возможны летальные исходы при чрескожном пути поступления лизола. Слабые растворы приводят к образованию изменений кожи, сходных с острым дерматитом. Учитывая возможность быстрой утраты сознания при пребывании в помещениях с высокой концентрацией фенолов в воздухе, ожоги от действия этих веществ располагаются на поверхности тела, соприкасавшейся с полом, одеждой и другими предметами, смоченными или пропитанными этим веществом. При смерти на месте в таких случаях локализация химических ожогов может также служить одним из критериев, позволяющих высказаться о положении пострадавшего.