Мастопатия и гинекомастия
Шрифт:
На наш взгляд, наиболее удачно рассмотрены соотношения нормального развития и инволюции молочных желез в приведенной классификации ANDI.
Таблица 1
| Классификация ANDI | ||
|---|---|---|
| Степень риска | Пролиферация | Заболевания (гистологическое заключение) |
| Низкий риск | Минимальная | Фиброзно-кистозные изменения: кисты и расширение протоков (72 %); незначительная гиперплазия эпителия протоков (40 %); простой аденоз (22 %); фиброзные изменения (16 %); фиброаденома (15–23 %). |
| Доброкачественные
| ||
| Посттравматические состояния: гематома, жировой некроз, гранулема (вокруг инородного тела). | ||
| Инфекции: гранулематозный мастит, саркоидоз, прочие. | ||
| Метаплазия (плоскоклеточная и апокриновая). | ||
| Диабетическая мастопатия | ||
| Незначительный риск | Пролиферация без атипии | Гиперплазия протокового эпителия. |
| Смешанные фиброаденомы (содержащие кисты > 3 мм в диаметре). | ||
| Склерозирующий аденоз. | ||
| Протоковые микрокальцинаты или папиллярные апокриновые изменения. | ||
| Папилломы или папилломатоз. | ||
| Радиальный рубец | ||
| Умеренный риск | Пролиферация с атипией | Атипичная протоковая гиперплазия. |
| Атипичная дольковая гиперплазия |
Сегодня существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.
Некоторые специалисты придерживаются классификации мастопатии по степени выраженности пролиферации: 1-я степень – ФКМ без пролиферации эпителия; 2-я степень – ФКМ с пролиферацией эпителия; 3-я степень – мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.
Л. Н. Сидоренко (1991) предлагает 6-балльную клиническую оценку состояния МЖ по данным осмотра и пальпации:
– слабо выраженный фиброаденоматоз;
– умеренно выраженный фиброаденоматоз;
– выраженный диффузный кистозный фиброзный фиброаденоматоз;
– резко выраженный диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз;
– локализующийся фиброаденоматоз на фоне диффузного;
– локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного.
Если по поводу классификации узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.
Для клинической практики удобна классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), выделяющая диффузные и узловые формы изменений в железах, которые находят отображение на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании. Эта классификация представлена в методических рекомендациях Министерства здравоохранения РСФСР о «Тактике комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в молочной железе» (1985).
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии:
1. Диффузная ФКМ:
– С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ЖЕЛЕЗИСТОГО КОМПОНЕНТА (АДЕНОЗ);
– С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФИБРОЗНОГО КОМПОНЕНТА;
– С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КИСТОЗНОГО КОМПОНЕНТА;
– СМЕШАННАЯ ФОРМА.
2. Узловая ФКМ
Диффузная (рис. 6) и узловая ФКМ могут иметь как пролиферирующую, так и непролиферирующую форму. При пролиферации в эпителии, выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, – цистаденопапилломы. При этом возможно развитие атипических и злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии.
Рис. 6. Маммограмма молочной железы при диффузной форме мастопатии: 1 – множественные участки затемнения в области очагов фиброза; 2 – тени соединительнотканных тяжей
Фиброзно-кистозная
Морфологически эта форма ФКМ характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически она проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальный период. Аденоз наблюдается у девушек в конце периода полового созревания, а также у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние. При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу.
Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента
Для этой формы характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, предменопаузального возраста. Рентгенологическая картина этой формы ФКМ представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Рентгенограммы имеют вид «матового стекла» (Л. М. Бурдина и др., 1987).
Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (рис. 7).
Рис. 7. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, заполненная киста до 3,5 см
Характерно наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Как и для других форм ФКМ, характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструациями. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет. В предменопаузальном возрасте кисты обнаруживаются у 25 % женщин с ФКМ, в постменопаузальном у 60 % (H. Vorherr, 1986). Морфологическая картина кистозной формы ФКМ характеризуется наличием множественных кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы. Характерны также фиброзные изменения интерстициальной ткани. Однако в кистах возможно возникновение пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований. Рентгенологически ФКМ с преобладанием кистозного компонента характеризуется крупнопетлистым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. Жидкость частично резорбируется гистиоцитами. У 25 % больных наблюдается кальцинация кист. Кальцинация, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса (W. Hoeffker, 1979).
Все три диффузные формы ФКМ в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены все три перечисленные выше морфологические изменения: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани (рис. 8) и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.
Рис. 8. Рентгенограммы молочной железы при мастопатии – маммограмма при склерозирующем аденозе (стрелками указаны тени очагов пролиферации ткани)
В последние годы все большее распространение получает клинико-морфологическая классификация, предложенная Н. И. Рожковой и В. П. Сметник (2000).
1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ):
– диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
– диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
– смешанная форма диффузной мастопатии;
– склерозирующий аденоз.
2. Узловая ФКМ