Медицина доктора Хауса

Фрост Ричард

Приведем небольшой отрывок из интервью корреспонденту «НГ-науки» академика Валентина Покровского [1] .

...

– По прогнозам, через десяток лет главной проблемой здравоохранения станут инфекционные заболевания. В последние годы появились и бурно распространяются СПИД, гепатит C, гепатит D. Вы крупнейший в нашей стране инфекционист. Скажите, отчего возникают новые инфекции?

– За последние двадцать лет описано около 30 новых инфекционных болезней, которых раньше не знали. Хотя, может быть, они и не существовали. СПИД точно не существовал, гепатит C если и существовал, то очень ограниченно, не то, что сейчас. Совсем недавно мы узнали о прионовых болезнях. Вполне возможно появление еще каких-то новых инфекций. Мир микроорганизмов очень богат, мы изучили только какой-то кусочек его.

Почему возникают новые инфекции, наверно, никто сегодня не ответит. Видимо, это происходит за счет изменения целого ряда факторов.

Однако, как ни плачевно, микробиологический период в развитии медицины уже почти завершился. Солнце

микробиологии клонится к закату. Нынешние технологические возможности просто не позволяют узнать что-то новое и добиться большего, нежели уже было сделано.

В современной медицине ставка делается на приборы и фармацевтическую промышленность. Такой подход едва ли может привести нас к «медицине здоровья». На врачах сейчас уже «висит» огромное количество неизлечимых или трудноизлечимых «болезней века», множество пациентов с хроническими заболеваниями и повальной аллергией на все и вся, разнообразные осложнения после операций и т. д. и т. п.

В итоге основополагающие принципы медицины, такие как индивидуальный подход к каждому больному, лечение не болезни, а больного и лечение причин, а не следствий, стали всего лишь формальными постулатами. На практике они не реализуются совсем.

Лечить больного, а не болезнь

Тем не менее умные люди никогда не переведутся. Но только они не кричат о себе на каждом углу, а молча делают свое дело. И может быть, только из-за них мы до сих пор живы, а не отправились к праотцам из-за какой-нибудь мифической болезни или панацейной таблетки. В качестве подтверждения, что «не все еще пропало», хочется привести интервью с директором Института клинической фармакологии, заведующим кафедрой клинической фармакологии ММА им. И. М. Сеченова, заслуженным деятелем науки РФ, академиком РАМН Владимиром Кукесом. Его основополагающая позиция – что наука наконец-то созрела лечить больного, а не болезнь. И мы можем наблюдать зарождение новой парадигмы в современной медицине – персонализированный подход к каждому конкретному больному. И это не пустые слова, а научно доказанная необходимость.

...

«АиФ. Здоровье»: Владимир Григорьевич, вы выступаете за развитие персонализированной медицины. Что это такое?

Владимир Кукес: Сейчас выпускается большое количество хороших лекарственных препаратов. А эффективность лечения – в среднем 60 %, частота побочных эффектов может достигать 30 %. Почему?

Возьмем статины – препараты, понижающие уровень холестерина в крови. У одних больных они быстро выводятся и не успевают подавить выработку холестерина, у других, накапливаясь в организме, начинают разрушать мышцы и клетки печени. А доза-то этих, в общем, хороших препаратов для всех больных была одна и та же! Почему же одного статины лечат, другого – нет, а кого-то, можно сказать, калечат? Оказывается, дело в том, что мы не учитываем индивидуальные реакции организма больного на препарат.

Концентрация каждого препарата зависит от его метаболизма – от того, как он разрушается в организме и как из него выводится. Метаболизм у всех идет по-разному. Коллектив нашего института разобрался, почему это происходит, за что в 2008 году мы получили Премию Правительства РФ в области науки и техники.

«АиФ. Здоровье»: Что же там происходит?

В. К.: Лекарства действуют на определенные точки – молекулы-мишени. Например, у больного бронхиальная астма. Но он не реагирует на обычно назначаемые при этом заболевании бронхорасширяющие препараты. Почему? Самая распространенная причина – из-за изменения гена снижается чувствительность рецепторов, на которые действует препарат.

«АиФ. Здоровье»: А еще при каких заболеваниях важно назначать индивидуальную дозу лекарственных препаратов?

В. К.: При раке молочной железы, лейкозах крови, при заболеваниях печени, при лечении психических болезней и, конечно же, в кардиологии…

«АиФ. Здоровье»: Такие анализы крови делают только в вашем институте?

В. К.: Во многих. Мы первые, кто открыл фармакогенетическую лабораторию на базе больницы. Нам помог руководитель департамента здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовский. Он разрешил в 23-36-й больницах перед назначением лекарств, разжижающих кровь, проводить генетическое исследование и на основе его результатов персонализированно определять дозу препарата для каждого больного. Это позволило снизить число побочных эффектов – кровотечений – в 5 раз! При этом высокая эффективность лекарств была сохранена.

По нашей просьбе студенты ММА им. Сеченова и студенты экономического факультета МГУ выполнили расчеты. Оказалось, что, если внедрить систему персонализированного подхода к применению препаратов, разжижающих кровь, государство на каждую сотню пролеченных больных сэкономит более 1500 евро. Так как не надо тратить огромные деньги на ликвидацию побочных эффектов, осложнений… Они ведь часто требуют госпитализации.

«АиФ. Здоровье»: Персонализированный подход к лечению, наверное, не выгоден фармацевтическим компаниям? Раньше они выпускали препарат огромными партиями для всех, а тут нужны дополнительные исследования, как на разных людей влияют разные дозы.

В. К.: Любая уважающая себя фирма делает так, чтобы лекарство было максимально безопасным. В США за последние 5 лет с регистрации снято более 10 новых препаратов из-за развития серьезных побочных эффектов. А каждый препарат – это около миллиарда долларов, потраченных на разработку, испытания, выпуск. Столько теряет фирма.

Мы в нашем институте разработали требования, которые должны быть соблюдены при регистрации лекарств. Они согласуются с аналогичными европейскими и американскими требованиями. Их поддержало руководство Росздравнадзора. В требованиях сказано,

что при выпуске любого нового препарата фирма должна дать информацию, какими ферментами этот препарат метаболизируется, чем транспортируется, какая его концентрация в организме считается нормальной. Наши производители тоже стали проводить такие исследования.

«АиФ. Здоровье»: Значит, все дело в генах…

В. К.: Активность некоторых ферментов зависит не только от генов. Второй инструмент персонализированной медицины – биомаркеры. По оценке метаболизма собственных веществ можно судить, какова активность ферментов, перерабатывающих лекарства, которая кроме генетики зависит от того, какое заболевание у больного и какие еще лекарства он принимает.

Приведу пример: больному-гипертонику врач назначает лекарство от давления. После этого больной на «скорой помощи» поступает в реанимацию. У него в организме накопилось столько этого лекарства, что давление на нуле. В чем дело? У больного не работал фермент, участвующий в метаболизме препарата из-за того, что он принимал еще и антибиотик (у пациента был гайморит), который и подавил активность фермента. Именно поэтому лекарство от давления не разрушалось, накопилось в организме и резко снизило давление. На метаболизм влияют даже продукты питания, которые в это время ест человек. Мы берем анализ мочи больного и смотрим продукты распада его собственного гормона кортизола. Если продукт метаболизма высокий, значит, причина плохой переработки лекарства – не генетическая. Может, больной всего лишь сока много выпил.

В XVIII веке знаменитый русский врач профессор Михаил Яковлевич Мудров говорил, что надо лечить больного, а не болезнь. Сейчас наука созрела для того, чтобы воплотить это в жизнь.

Дай-то бог, чтобы эти оптимистичные прогнозы оправдались. А то все мы знаем, как в нашей стране поступают с записными оптимистами. Ибо Россия – страна урожденных пессимистов и добровольных мазохистов.

Нужна ли нам холистическая медицина?

...

Д-р Хаус: Единственная проблема этой теории в том, что она основана на предположении, что во Вселенной есть справедливость.

А сейчас придется сказать несколько слов о так называемой «холистической медицине». Нет, вы не поняли, мы не будем вдаваться в дебри альтернативного целительства и прочей нетрадиционщины. Холистическая медицина – тоже один из вариантов выхода из кризиса, куда нас загнала жизнь и медицина официальная. Итак…

Единство и Целостность человеческого организма вроде бы вполне очевидные понятия, которые вбивают в головы будущим врачам еще в институте, однако по окончании вуза вполне успешно забываемые. И дабы не засорять себе голову и не «искать приключений на свою же пятую точку», большая часть современных врачей предпочитают следовать стандартным схемам, утвержденным, одобренным и завизированным. Клинические показатели становятся «шорами» врачебного мышления, и вся деятельность врача направлена только на их нормализацию. Главное, чтобы анализы были в порядке – тогда и пациента можно считать «почти» здоровым.

К сожалению, и медицина, и самые современные медицинские разработки и технологии не могут полностью избавить нас проблем со здоровьем, действительно вылечить, а не приглушить ненадолго симптомы и загнать болезнь внутрь.

Но надо заметить, что ситуация начинает меняться к лучшему. Все больше и больше людей стали задумываться о здоровом образе жизни и понимать, что здоровье требует от нас усилий. Чтобы быть здоровым, мало просто регулярно посещать врача и принимать нужные препараты.

Многие сейчас склоняются к мысли, что официальная научная медицина не может дать вменяемый ответ на вопрос: «Почему это случилось со мной?», как следствие, у людей все сильнее тяга к медикам-интуитивистам, специалистам холистической и интегративной медицины, которые хотя бы пытаются ответить на этот вопрос и предлагают более широкий спектр мероприятий по излечению.

Холистический подход безраздельно господствовал в умах европейских врачей вплоть до середины XVII века. А затем наука, эксперимент и технология победили, поскольку холистическая медицина оказалась несостоятельной в «материалистическом» вопросе, то есть не смогла доказать свои основополагающие утверждения взаимосвязанности и единства ума, психики и тела человека. В итоге холистическая медицина была переквалифицирована в разряд отсталой, малоэффективной. На нее навесили ярлык мракобесия. А открытие антибиотиков и успехи хирургии в середине XX века так и вовсе задвинули холистическую медицину на задворки человеческой цивилизации.

Однако любая эйфория рано или поздно заканчивается. Изучая реакцию организма человека на лекарственные препараты, все больше и больше ученых убеждаются, что возможности медикаментозного лечения были сильно преувеличены. Другое дело, что врачи об этом не трубят на каждом углу, а тихо шушукаются по углам.

Человек– не биоробот. И если постоянно принимать чуждые химические вещества (лекарственные препараты), то очень тонкая настройка человеческого организма начинает сбиваться, происходит разлад систем саморегуляции. Если, например, при лечении используются гормональные средства – нарушается выработка своих гормонов, страдают другие функции органов, на которые направлена терапия, а сбои в работе органов вызывают целую лавину нарушений во всех остальных системах организма. Кроме того, медикаментозное лечение не в состоянии устранить психические, травматические и эмоциональные, а заодно и механические (например, зажатые сосуды и нервы, спазмированные мышцы и т. п.) и другие причины возникновения и развития заболевания.

И вот тут на сцену снова выходит холистическая медицина. Рассматривая ум, душу и тело человека как единое целое, она пытается обнаружить скрытые психологические факторы, которые привели к заболеванию.

Терминология «холистическая» происходит от греческого слова «холон», что означает «целостность», «цельность», «единство». Ключевым положением холистической медицины является рассмотрение человека с позиции взаимосвязанности и взаимозависимости всех органов и систем его организма. Будучи единым целым, человек и его здоровье складываются из взаимодействия внутренних (психики, наследственности, особенностей анатомии, физиологии и биохимии, строения нервной и регуляторных систем) и внешних факторов (окружения, воздействия социума и т. п.).