Мотивация и личность
Шрифт:
Безусловно, все вышесказанное еще не означает, что отныне отпадает необходимость в дифференциальной диагностике. Для того, чтобы помочь конкретному пациенту, страдающему навязчивыми ночными кошмарами, мы должны определить, экспрессивен ли его кошмар или функционален, или природа этого кошмара двойственна. Ниже я приведу примеры, почерпнутые мною из работы Мюррея (353).32
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕВРОЗА
Мы постепенно приходим к пониманию того, что классический невроз в целом, так же как и любой отдельный невротический симптом, имеет функциональную природу. Фрейд, несомненно, внес огромный вклад в науку, показав, что невротический симптом имеет функции и цели и может вызывать эффекты самого разного рода (первичная выгода).
Однако, к нашему несчастью, к разряду
Существует довольно простой – по крайней мере, с точки зрения теории – признак, позволяющий нам отличить истинно невротические симптомы, то есть симптомы функциональные, целенаправленные, от симптомов псевдоневротических, симптомов экспрессивной природы. Если симптом несет в себе некую функцию, если он что-то делает для человека, то очевидно, что человеку будет трудно отказаться от него. Предположим, что мы нашли способ полностью освободить пациента от невротических симптомов. Вряд ли такая процедура принесет ему облегчение, скорее она причинит ему вред, так как может обострить его тревогу или иные болезненные переживания. Это все равно что вынуть часть фундамента из-под дома. Даже если эта часть не столь прочна, как соседняя, она, хорошо или плохо, но поддерживает здание, – решительно изъяв ее, мы рискуем разрушить все строение.33
Однако, если симптом не функционален, если он не имеет жизненно важного значения для организма, его устранение не причинит вреда пациенту, скорее наоборот – оно пойдет ему на пользу. Симптоматическую терапию, как правило, критикуют на том основании, что она игнорирует взаимосвязь симптомов. Болезненный симптом, на первый взгляд самостоятельный, на самом деле может играть жизненно важную роль для целостности психической организации пациента, и потому терапевт не имеет права "изымать" симптом, не уяснив его значение.
Из этого положения закономерно вытекает другое. Если симптоматическая терапия действительно опасна, когда мы имеем дело с истинно невротическими симптомами, то она же совершенно безвредна, когда мы имеем дело с экспрессивной симптоматикой. Устранение симптома экспрессивного характера не причиняет пациенту вреда, напротив, оно может облегчить его состояние. Это означает, что симптоматическая терапия может найти гораздо более широкое применение, нежели предписывает ей психоанализ (463, 487). Многие гипнотерапевты и поведенческие терапевты считают, что опасность симптоматической терапии сильно преувеличена.
На основании всего вышеизложенного закономерно заключить, что традиционное понимание неврозов страдает чрезмерной упрощенностью. В общей картине симптоматики невроза всегда можно обнаружить как функциональные, так и экспрессивные симптомы, и мы должны научиться различать их, отделять одни от других, как отделяем причину от следствия. Так, например, причиной многих невротических симптомов бывает чувство беспомощности, такую симптоматику следует рассматривать как реактивное образование, с помощью которого человек пытается преодолеть ощущение беспомощности или хотя бы сжиться с ним. Реактивное образование, безусловно, функционально, но само чувство беспомощности экспрессивно, оно не приносит человеку пользы, оно не выгодно для него. Оно предстает перед организмом как данность, и человеку не остается ничего другого, как реагировать на эту данность.
КАТАСТРОФИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ; БЕЗНАДЕЖНОСТЬ
Иногда мы сталкиваемся с тем, что все попытки организма преодолеть угрозу терпят крах. Так бывает, когда внешняя угроза слишком велика или когда защитные системы организма слишком слабы, чтобы противостоять угрозе.
Гольдштейн первым провел глубокий анализ симптоматики пациентов, страдающих травматическими повреждениями мозга, и показал разницу между функциональными реакциями, или реакциями, направленными на преодоление угрозы, и катастрофическим поведением, возникающим в результате невозможности преодоления этой угрозы.
Катастрофическое поведение обнаруживается также у пациентов,
Другой характеристикой катастрофического поведения служит его антифункциональность, нецеленаправленность; другими словами, оно скорее экспрессивно, нежели функционально. Следовательно, такое поведение нельзя назвать невротическим, для его обозначения стоило бы использовать другие термины. Можно назвать его катастрофическим, можно дезорганизованным, можно попытаться найти какое-то иное название. Однако вы можете предпочесть иную точку зрения на эту проблему, например, ту, что предлагает в своей работе Кли (233).
Еще одним примером такого рода экспрессии, в корне отличной от невротического преодоления, служит глубокое чувство безнадежности или уныния, характерное для людей и обезьян (304), вынужденных жить в условиях хронической депривации, обреченных на бесконечные разочарования. В какой-то момент эти люди (и обезьяны) просто перестают сопротивляться обстоятельствам, однажды они понимают, что борьба бессмысленна. Им не на что надеяться, а значит, не за что бороться. Вполне возможно, что апатия шизофреника объясняется этим же чувством безнадежности, а следовательно, ее следует интерпретировать не как форму преодоления, а как отказ от преодоления. Мне кажется, что апатия как симптом кардинально отличается от буйного поведения кататонического шизофреника или бредовых идей параноидного пациента. Буйство и бред очевидно функциональны; это реакции, направленные на преодоление, они свидетельствуют о том, что организм сопротивляется болезни, что он не утратил надежды. В теории это может означать, что прогноз при кататонических и параноидных формах будет более благоприятным, чем при простой форме шизофрении, и практика подтверждает это предположение.
Так же дифференцированно следует подходить к интерпретации суицидальных попыток, к анализу поведения смертельно больных людей и к анализу отношения пациента к болезни. В этих ситуациях отказ от преодоления также значительно снижает вероятность благоприятного исхода.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Дифференциация поведения на функциональное и экспрессивное может оказаться особенно полезной в сфере психосоматической медицины. Именно этой области знания наивный детерминизм Фрейда нанес наибольший вред. Ошибка Фрейда заключалась в том, что он предполагал за поведением обязательную взаимосвязь с "бессознательной мотивацией". Обнаруженный им феномен так называемых ошибочных действий он интерпретировал исключительно с точки зрения бессознательных мотивов, словно не замечая существования иных детерминант поведения. Он обвинял в антидетерминизме любого, кто только предполагал возможность существования иных источников забывания, оговорок и описок. Многие психоаналитики и по сей день склонны объяснять поведение человека исключительно действием бессознательных мотивов. Следует признать, что при анализе неврозов предвзятость психоаналитиков не так вопиюща, поскольку практически все невротические симптомы действительно имеют под собой бессознательную мотивацию (разумеется, наряду с другими детерминантами).
Однако в психосоматической медицине такой подход породил страшную неразбериху. Очень многие соматические реакции не несут в себе никакой функции, очевидной цели, они не имеют под собой никакой мотивации – ни бессознательной, ни осознанной. Такие симптомы как повышенное кровяное давление, запор, желудочная язва и т.п., служат скорее всего эпифеноменами, побочными продуктами сложной цепи физических и соматических процессов. Ни один язвенник не стремился заработать язву, не нуждался в ней; его болезнь не несет ему прямой выгоды. (Я пока оставляю в стороне вопрос о вторичной выгоде.) А вот в чем он действительно нуждался, так это в том, чтобы скрыть от окружающих свою пассивность или подавить свою агрессию или соответствовать неким идеалам. Эти цели могут быть достигнуты только ценой соматического здоровья, но эта цена всегда неожиданна для человека, он не предвидит ее. Другими словами, психосоматические симптомы не приносят человеку той (первичной) выгоды, какую приносят невротические симптомы.