На рубеже двух эпох (Дело врачей 1953 года)
Шрифт:
Внедрение микроскопической техники в повседневную работу патологоанатома резко расширило применение биопсий, как чрезвычайно важного приема для уточнения диагностики болезненного процесса у больного человека. Само название - биопсия - показывает, что речь идет о вырезывании кусочка живой ткани (bios - жизнь), доступной для ножа хирурга, из очага поражения у больного. Вырезанный кусочек ткани направляется патологоанатому для исследования его в микроскопе и определения существа болезненного процесса в этом кусочке. Так производятся биопсии болезненно измененных участков кожи, половых желез и органов мужчины и женщины, полостей рта, носа, уха, частиц опухолей разных органов, лимфатических узлов и т. д. Это делается в тех случаях, когда врачу не ясен характер поражения, а выяснение его необходимо для лечебных мероприятий. В последнее время иногда вместо вырезывания ножом кусочка ткани (хирургическая биопсия) производят насасывание ее шприцем (аспирационная биопсия), и таким образом удается получать материал для исследования и из внутренних органов (печень, селезенка, почки и др.). Исследование материалов диагностических биопсий, т. е. специально выполненных с диагностической целью, чрезвычайно важная задача, налагающая на патологоанатома большую ответственность. От его заключения, сформулированного в гистологическом диагнозе, зависит общий диагноз болезни и требуемых ею лечебных вмешательств. Так, например, в случаях наличия опухолевого узла в грудной железе женщины необходимо решить вопрос о доброкачественном или злокачественном характере этого узла. В первом случае достаточно удаления такого узла, во втором - необходима радикальная операция (удаление
Складывающиеся при этом жизненные ситуации в семье иногда принимают неожиданный характер. Однажды врач-гинеколог, ассистент клиники, принесла мне для исследования готовые препараты биопсии опухоли шейки матки, произведенной в другом лечебном учреждении. Исследовавший эти препараты патологоанатом этого учреждения (по-видимому, малоопытный) дал заключение о злокачественном характере процесса в биопсированном кусочке (рак). Больную направили для радикальной операции (удаление матки со всеми ее придатками) в гинекологическую клинику вместе с гистологическими препаратами, на основании исследования которых был поставлен диагноз рака. Больную подготовили к операции, накануне которой эти препараты были принесены мне для консультации. Не требовалось большого труда, чтобы убедиться в ошибочном диагнозе рака и отвергнуть его. У больной (молодой женщины) был совершенно доброкачественный процесс, для ликвидации которого достаточно было консервативного лечения; больная была назначена к выписке. Спустя несколько дней лечащая эту женщину врач пришла снова ко мне с просьбой дать письменное заключение по этим препаратам. На мой удивленный вопрос, зачем это сейчас понадобилось (разумеется, это заключение было дано), врач рассказала, что муж больной отказывается взять жену домой, настаивает на операции, грозя жалобой на клинику, которая выпускает без операции больную с угрожающей смертью болезнью - раком. Мне показалась подозрительной такая настойчивость мужа, и я посоветовал врачу постараться выяснить причину такой неожиданной реакции мужа: вместо радости от отведенной угрозы страшной болезни он настаивает на наличии ее и требует тяжелой операции. Через несколько дней врач сообщила мне о реальности моих подозрений. Оказалось, что муж (человек не очень высокой культуры и морали), не дожидаясь смерти жены от смертельной в его представлении болезни или от исхода тяжелой операции, позаботился о "преемнице" приговоренной к смерти жены, и "преемница" уже жила в его доме на положении новой жены. Создалась сложная бытовая и, в общем, драматическая ситуация, поводом для которой было ошибочное заключение по биопсии.
Один этот пример показывает, какую огромную ответственность несет патологоанатом при исследовании материала диагностической биопсии, когда за кусочком ткани - судьба человека, зависящая от эрудиции патологоанатома, его опыта и от сознания этой ответственности. Правильно направить руку хирурга или удержать его от ненужной операции - частая и важная задача патологоанатома.
По существующим правилам все ткани и органы, удаленные у человека хирургическим путем, подлежат исследованию патологоанатома. Это делается для проверки правильности клинического диагноза, требовавшего хирургического вмешательства (опухоли органов, воспалительные процессы разной природы и др.). Даже такие частые объекты, как червеобразные отростки (аппендиксы), удаленные по поводу аппендицита, подвергаются гистологическому (микроскопическому) исследованию, которое хотя и изредка, но все же дает неожиданные результаты, наряду с банальными в подавляющем большинстве случаев. Так, иногда за клинической картиной аппендицита скрывается рак червеобразного отростка, требующий специального послеоперационного наблюдения за больным. Об одном грустном событии, явившемся результатом небрежного отношения хирурга к заключению прозектора по исследованному им удаленному аппендиксу и подчеркивающем всю огромную важность изучения операционного материала, расскажу. Однажды при исследовании присланного после операции аппендэктомии материала в нем не было обнаружено червеобразного отростка. Была обнаружена только жировая ткань с явлениями острого воспаления (по-видимому, брыжейка отростка). В заключении, посланном в хирургическое отделение, было обращено специальное внимание хирурга на это обстоятельство, но, как показали дальнейшие события, хирург не придал ему должного значения. Больная была выписана в положенный послеоперационный срок со справкой о том, что ей была произведена операция аппендэктомии (удаления отростка). Спустя 1,5 года эта больная снова поступила в хирургическую клинику с картиной разлитого гнойного перитонита (воспаления брюшины), от которого спасти ее было уже невозможно, она скончалась. При вскрытии было установлено, что источником гнойного перитонита было гнойное воспаление червеобразного отростка, оказавшегося на своем обычном месте (гнойный аппендицит). Стало очевидным, что при первой операции хирург ошибочно удалил вместо отростка связанные с ним ткани и, игнорируя заключение патологоанатома, больную выписал с соответствующей справкой. Когда спустя 1,5 года у больной снова развились явления аппендицита, то врачи, наблюдавшие больную на дому, были введены в заблуждение справкой о перенесенной операции аппендэктомии и наглядным следом последней в виде рубца на брюшной стенке, больная была вследствие этого поздно госпитализирована с роковым исходом. Виновный в этом трагическом событии врач понес моральное наказание, но к жизни жертву его небрежности оно, конечно, не вернуло.
Исследование материалов диагностических биопсий и лечебных операций занимает в работе патологоанатома не меньшее место, чем вскрытие трупов умерших. Патологоанатом держит в своих руках не только труп, но часто и судьбу живого человека. По личному опыту должен сказать, сколько мучительных переживаний нередко доставляет сознание ответственности за эту судьбу, особенно в тех случаях, когда в микроскопической картине биопсии нет ясности для категорического диагноза, и приходится мобилизовывать и всю свою эрудицию, и весь свой личный и литературный опыт, прибегать к консультации со своими коллегами для выяснения правильности суждения.
Я вынужден был осветить роль, значение и место патологоанатома в общей системе лечебной медицины. Это место и это значение далеко не исчерпываются моим описанием. За его пределами - огромная исследовательская работа. Но и из краткого освещения деятельности патологоанатома видно, насколько она сложна, многообразна и полна высокой ответственности. Именно поэтому она требует обширных знаний клинической патологии во всех ее областях, непрерывного накопления опыта. Можно утверждать, что ни в одной медицинской специальности не действует такая широкая система взаимных консультаций, к которой прибегают патологоанатомы в трудных случаях патологоанатомической диагностики.
Я уделил много места вопросам чисто медицинским потому, что ведь само "дело врачей" было не только политической, но и чисто медицинской проблемой в своем существе, находившейся в руках злонамеренных невежд и мерзавцев. Им недоступна была вся сложность объективного анализа и оценки действий врача. Да они и не стремились к такой объективности. Она им только мешала, как мешала на протяжении всей их деятельности по уничтожению многих представителей технической интеллигенции, выдающихся военных, ученых разных областей науки и вообще массы лучших представителей советского народа и Коммунистической партии.
ИНСТИТУТ ИМ. ТАРАСЕВИЧА. АРЕСТЫ МИКРОБИОЛОГОВ. ОБЩАЯ АТМОСФЕРА В ИНСТИТУТЕ. ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ НАУЧНЫХ КАДРОВ И МОИ ПЕРСПЕКТИВЫ.
Материалы и события, о которых я только что написал, относятся главным образом к моей деятельности клинического патологоанатома в большом лечебном учреждении.
Наряду с биологическими противоинфекционными препаратами, где в качестве исходного материала для приготовления их пользовались живыми возбудителями болезни, обработанными должным образом или, как говорят, атенуированными для снятия с них их болезнетворных свойств, в последние десятилетия бурно развивается химиотерапия инфекционных болезней (и рака), эра которой открыта великим микробиологом П. Эрлихом. В лечебное дело каждый год поступают новые химические препараты против различных болезней. Контроль всех поступающих в здравоохранение лечебных и профилактических противоинфекционных препаратов, изготовляемых в Советском Союзе, осуществляет Контрольный институт им. Тарасевича, находящийся в системе Министерства здравоохранения СССР. Контролируется качество не только вновь предлагаемых препаратов, но и каждая серия их, изготовляемая по уже апробированной технологии.
Большой вклад в развитие микробиологии и в разработку методов приготовления вакцин и сывороток внесли отечественные ученые, и многие из них поплатились за это жизнью. Не следует думать, что они заражались в процессе работы с активными вирулентными бактерийными или вирусными возбудителями болезни, которые были объектами их творческой деятельности, хотя такие лабораторные заражения иногда имели место. Они и не производили на себе самих опасные эксперименты для проверки некоторых своих научных предположений и гипотез. История науки знает и таких героев. Наши ученые пали жертвой активной вирулентной деятельности органов ГПУ - МГБ, временами косившей советскую науку с силой и эффективностью, которой могла бы позавидовать самая тяжелая и массовая инфекция. Характерной была и избирательность объектов их активности в разные периоды, как и при некоторых инфекционных эпидемических болезнях. Эта избирательность коснулась и микробиологов, и первой ее жертвой в хронологическом порядке надо назвать Институт им. Мечникова во главе с его руководителем, крупным ученым микробиологом С. В. Коршуном. В 1930 году он и ряд сотрудников этого института были арестованы. Некоторые из них вышли из заключения, С. В. Коршун не вернулся, погиб там. Следующая большая группа крупнейших микробиологов была репрессирована в годы массовых репрессий (1937- 1939 годы). В числе их - замечательные ученые, внесшие большой вклад в науку, в ее организацию, в подготовку кадров микробиологов, в борьбу с инфекциями, Барыкин, Кричевский, Любарский, Гартох, Великанов и другие. Все они были обвинены в антисоветской деятельности и вредительстве, каждый в своей специальной научной и практической области. Все они, разумеется, в этом признались и понесли соответствующее наказание - расстрел. Барыкин - автор вакцины против брюшного тифа - признал вредительское назначение этой вакцины (она до сих пор изготовляется по его методу и имеет название автора). Кричевский был основателем и директором научно-исследовательского Института микробиологии с большой практической деятельностью и школой подготовки высококвалифицированных кадров микробиологов. Он признал, что организовал институт со специальной вредительской целью в области подготовки кадров микробиологов. Любарский, крупнейший специалист в области микробиологии туберкулеза, по-видимому, решил, что чем абсурднее будут его показания и чем шире круг вовлеченных в преступную деятельность микробиологов, тем очевиднее будет вся нелепость обвинения, и оно будет отвергнуто. Но его расчет был "без хозяина", т. е. ГПУ, который любую нелепость принимал с охотой, лишь бы она давала повод для расстрела. Аналогичные по общему характеру были обвинения в адрес других микробиологов, и все приговоры выносились без привлечения научной экспертизы для их обоснования. Вместо этого в деле арестованных микробиологов были клеветнические доносы некоторых их бездарных коллег *.
* При посмертной реабилитации осужденных микробиологов прокуратурой были направлены в Институт им. Тарасевича для научной экспертизы материалы дела, так как приговор, о чем указывалось в сопроводительном письме, был вынесен без научной экспертизы. Мне, как сотруднику института, эти материалы стали доступны для ознакомления.
В числе репрессированных были также крупные ученые Л. А. Зильбер и П. Ф. Здродовский, но они работали много лет в заключении под наблюдением сотрудника ОГПУ, были, в конце концов, освобождены и скончались в почете и уважении. Аресты бактериологов имели массовый характер и были произведены во многих городах Советского Союза. Эти аресты были, по существу, разгромом советской микробиологии накануне нависшей уже войны с ее угрозой применения бактериологического оружия, разработка которого и средств защиты от него энергично велась в разных странах. Кому было на руку уничтожение микробиологической элиты в такое время, как, кому было на руку уничтожение военной элиты и массы ученых, специалистов разных областей - остается областью догадок и предположений, связанных с именем Сталина.